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Terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresión

Título completo: Terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la depresión. Revisión sistemática y evaluación económica.

Autores: Perestelo-Pérez L, Vallejo-Torres L, Rivero-Santana A, Pérez-Ramos J, Castilla I, Valcárcel-Nazco C, Serrano-Pérez P, Carballo-González D, Panetta J, Cuéllar-Pompa L, González-Hernández N.

Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)

Resumen

Introducción:
La terapia electroconvulsiva (TEC) o terapia por electroshock es un tratamiento biológico que consiste en inducir, mediante estímulos eléctricos, una convulsión tónico-clónica generalizada y controlada en el Sistema Nervioso Central.
La TEC es una técnica ampliamente aplicada en psiquiatría para tratar la depresión grave y otras afecciones mentales graves, aunque existe una gran variabilidad de uso dependiendo de los países y hospitales donde se aplique.
En los países occidentales la TEC se realiza bajo control anestésico con relajación muscular y ventilación artificial, y bajo monitorización continua computarizada para lograr una convulsión adecuada, segura y eficaz; que garantice una baja incidencia de efectos secundarios. Aunque está ampliamente aceptado que la TEC no provoca daño cerebral, puede generar algunos efectos adversos: amnesia (temporal o permanente en la minoría de los pacientes), confusión breve, dolor de cabeza, náuseas, etc.
La TEC es utilizada fundamentalmente en el tratamiento de la depresión grave y psicótica, pero en ocasiones también se aplica para el tratamiento de otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, la manía, la catatonia, los episodios psicóticos con intensa agitación psicomotriz o la desorganización conductual, así como en pacientes con alto riesgo de suicidio, entre otros.
Aunque existen tratamientos eficaces para la depresión, como son los fármacos antidepresivos y la psicoterapia, en los casos más graves, el posible y reiterado fracaso farmacológico sitúa a los tratamientos de estimulación cerebral (TEC, Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva, Estimulación del Nervio Vago) como tratamientos de primera o segunda línea.
En concreto, la guía sobre el tratamiento para la depresión del National Institute for Health and Care Excellence (Depression: the treatment and Management of depresión in adults, NICE 2009) recomienda el uso de la TEC para el tratamiento agudo de la depresión grave que pueda suponer una amenaza para la vida, para aquellos casos que requieran una respuesta rápida, o cuando otros tratamientos han fallado. En el caso de la depresión moderada, no se recomienda su uso rutinario, salvo que la persona no haya respondido a varios tratamientos con medicamentos y tratamientos psicológicos.
No obstante, a pesar del amplio uso de la TEC, tras introducir una serie de modificaciones técnicas e incorporar la anestesia durante su aplicación con el fin de disminuir las complicaciones y los efectos secundarios, en la actualidad se requiere disponer de datos concluyentes sobre aspectos relacionados con su seguridad, efectividad y coste-efectividad, así como identificar el nivel de conocimiento de los pacientes sobre la técnica, sus actitudes y preferencias relacionadas con la TEC como tratamiento para tratar la depresión, con el fin de establecer conclusiones y recomendaciones sobre su uso.

Objetivos:
Determinar la efectividad y seguridad de la terapia electroconvulsiva para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, así como el conocimiento y actitudes de los pacientes y familiares hacia esta alternativa terapéutica.
Determinar el coste-efectividad de la terapia electroconvulsiva para el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor resistente al tratamiento farmacológico comparada con una intervención introducida más recientemente, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr).

Metodología:
Se realizó una revisión sistemática (RS) de la evidencia científica sobre la seguridad, efectividad y coste-efectividad de la TEC para el tratamiento de la depresión. Para identificar revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tema se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE y PreMedline (1950-abril 2013), EMBASE (1980- abril 2013), PsycInfo (1887- abril 2013), CINAHL (1982- abril 2013), Cochrane Library (1982- abril 2013), Centre for Reviews & Dissemination (1973- abril 2013). El análisis bibliográfico se complementó con consultas manuales.
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudió a un tercer revisor. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en los idiomas inglés y español. La calidad metodológica de las revisiones incluidas se evaluó utilizando la escala de Oxman.
Para la identificación de evaluaciones económicas y estudios de costes en España se realizaron varias búsquedas estructuradas en diferentes recursos documentales.
Para la evaluación económica se comparó el uso de la TEC como primera línea de tratamiento con el uso de la EMTr como primera línea de tratamiento seguida de la TEC cuando el paciente no responde a la EMTr, en pacientes con depresión mayor resistente a tratamiento farmacológico. Se utilizó un modelo Markov que sintetiza la información sustraída de la literatura en cuanto a la efectividad y costes de la TEC y la EMTr. En el modelo se adoptó la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y se consideró un horizonte temporal de un año. La medida de efectividad fueron los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Se realizó un análisis de sensibilidad estocástico y multivariante mediante simulaciones de Monte Carlo, lo que ha permitido calcular las curvas de aceptabilidad y el valor esperado de la información perfecta

Resultados:
Un total de 1658 referencias fueron localizadas en las bases de datos electrónicas. Tras eliminar los duplicados, resultaron 1582 referencias, de las que se seleccionaron 95. Finalmente se incluyeron 18 estudios: 11 RS con MA y 7 RS sin MA. Todos los estudios incluyen personas con trastornos depresivos primarios. De las 18 RS, 14 analizan la eficacia y efectividad de la TEC: 4 frente a varios comparadores, 4 relacionadas con diversas condiciones en las que se ha implementado la TEC, 3 para diferentes tipos de depresión, 3 sobre el momento de la vida en que se aplica el tratamiento y 2 sobre la terapia de continuación/mantenimiento. También se identificaron 6 RS que examinan la seguridad de la técnica y 1 RS que explora el conocimiento y actitudes de los pacientes frente a la TEC.
En cuanto a la evaluación económica, la TEC se ha mostrado más eficaz en la reducción de los síntomas depresivos que la EMTr. En la evaluación económica encontramos que teniendo en cuenta los costes anuales, el coste medio de un paciente tratado con TEC asciende a 16.846 €, mientras que el coste anual del paciente tratado con EMTr como primera línea y seguido de TEC en caso de no respuesta es de 19.749 €. El número de AVAC medio en la rama de TEC es 0,210, mientras que el número de AVAC medio en la rama EMTr seguido de TEC es de 0,271. Por lo tanto la razón de coste-efectividad incremental indica que el coste incremental por AVAC ganado del uso de la EMTr seguida de TEC asciende a 47.523€, que sobrepasaría la disponibilidad a pagar usada como referencia habitual en este tipo de estudios para España, 30,000 €/AVAC. El análisis de sensibilidad indica que para una disponibilidad a pagar de 30.000 €/AVAC, la probabilidad de que EMTr seguido de TEC sea coste-efectivo frente es sólo un poco mayor al 25%. Si incrementamos esta disponibilidad a pagar hasta los 60.000 €/AVG, esta probabilidad aumenta hasta alrededor de un 55%.
Sin embargo, teniendo en cuenta el menor riesgo de EAs asociado a la EMTr, la elección entre ambas técnicas debe tomar en consideración las preferencias personales de los pacientes, así como el balance coste-efectividad.

Conclusiones:
La TEC se ha mostrado significativamente superior a la TEC simulada y la farmacoterapia en la reducción de los síntomas depresivos a corto plazo, aunque parece ser necesario un tratamiento de continuación para mantener las mejorías alcanzadas.
En cuanto a las distintas modalidades de aplicación de la técnica, la aplicación bifrontal no se diferencia en su eficacia de la bitemporal o la unilateral. Una mayor dosis de carga eléctrica, independientemente de la localización, resulta más eficaz.
En cuanto al tipo de depresión, la TEC parece más efectiva en la depresión psicótica que en la no-psicótica, y en pacientes sin resistencia al tratamiento farmacológico previo frente a aquellos que no han respondido a fármacos.
Respecto a la seguridad de la técnica, se observa un deterioro en varios dominios cognitivos inmediatamente después del tratamiento. Estos efectos son intensos en el caso de la memoria y el funcionamiento ejecutivo, y entre pequeños y moderados para el resto. Sin embargo, tras los primeros días se observa una recuperación en todos los dominios deteriorados, e incluso una mejoría con respecto a los valores de línea base en varios dominios. Se necesitan más estudios controlados que confirmen estos datos, y que analicen la seguridad de la TEC cuando es aplicada durante largos periodos de tiempo.
Desde la perspectiva del SNS, la probabilidad de que la EMTr seguida de TEC sea más coste-efectiva que TEC es pequeña, si bien esta perspectiva no tiene en cuenta los costes incurridos directamente por los pacientes, así como las pérdidas de productividad debida a bajas laborales.
Por último, este trabajo ha incluido una revisión sobre el conocimiento y actitudes de los pacientes con respecto a la TEC. Si bien muchos pacientes tienen una percepción y experiencia positiva con la TEC, se resalta la necesidad de ofrecer información de una manera detallada y comprensible.

Recomendaciones:
Se recomienda la aplicación de la TEC para el tratamiento de la depresión aguda en pacientes con depresión grave o que no respondan a farmacoterapia. Dada la incertidumbre aun existente sobre sus efectos cognitivos, la elección de esta intervención debe formar parte de un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente y su entorno familiar.
Durante el proceso de tratamiento es importante monitorizar el estatus cognitivo de los pacientes mediante instrumentos objetivos estandarizados, así como la percepción de los pacientes sobre los beneficios obtenidos y los EAs percibidos.
En base a la información disponible y a los resultados del modelo estimado, y teniendo en cuenta un umbral de disposición a pagar de 30.000 €/AVAC, la EMTr seguida de TEC no se considera más coste-efectiva que la aplicación de TEC como primera línea de tratamiento, por lo que no se justifica la introducción de la EMTr como alternativa inicial a la TEC en pacientes con depresión mayor resistente al tratamiento.
 

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