Servicio Canario de la Salud

Título completo: Valor Monetario de un Año de Vida Ajustado por Calidad: Revisión y Valoración Crítica de la Literatura.

Autores: Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, García-Pérez L, Castilla I, Valcárcel Nazco C, Linertová R, Cuéllar Pompa L, Serrano-Aguilar P.

Persona de contacto: Laura Vallejo Torres (laura.vallejotorres@sescs.es)

Introducción
La evaluación económica consiste en la comparación de los costes y los beneficios en salud de intervenciones sanitarias alternativas. El fin último de este tipo de análisis es mejorar la eficiencia del sistema sanitario,  facilitando la información necesaria a los tomadores de decisiones que se enfrentan a contextos de recursos limitados. Las nuevas tecnologías o políticas sanitarias son habitualmente capaces de generar mejores resultados en salud, pero a un mayor coste económico. Por ello, los análisis de coste-efectividad tienen como objetivo estimar cuál es el coste incremental por unidad de efectividad en salud ganada de una tecnología frente a su comparador. Sin embargo, únicamente esta información no nos permite emitir conclusiones absolutas sobre si la tecnología debe o no debe, en base a criterios de coste-efectividad, ser financiada por el sistema que estudia su introducción. Para ello, debemos conocer cuánto está dispuesto el sistema a invertir por unidad de efectividad ganada.
La medida de efectividad más comúnmente utilizada y recomendada en evaluaciones económicas son los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Varios países que emplean el criterio de coste-efectividad en la toma de decisiones sobre inversión y desinversión en tecnologías sanitarias han tratado de identificar la disponibilidad a pagar por AVAC ganado que debe emplearse en su sistema. Entre ellos destaca el Reino Unido que señala explícitamente un rango para definir el umbral según el cual una tecnología es considerada coste-efectiva. Este valor se encuentra entre 20.000 y 30.000 libras por AVAC ganado. En España, aunque actualmente se estipula que las decisiones de financiación deben de estar presididas por los criterios de evidencia científica de coste-efectividad y por la evaluación económica (Real Decreto-ley 16/2012), es muy poco lo que conocemos sobre este umbral que dictamina si una tecnología es o no coste-efectiva.
Debido a la creciente importancia del uso de criterios de coste-efectividad en la toma de decisiones sobre financiación sanitaria en España, se considera necesario avanzar en la identificación del umbral de coste-efectividad, es decir, del valor monetario de un AVAC (VMAVAC). Para ello, y como primer paso, en este informe revisamos y valoramos de forma crítica la información disponible en la literatura nacional e internacional sobre el VMAVAC. 

Objetivo
El objetivo de este informe es la identificación y valoración crítica de las metodologías y las estimaciones del VMAVAC realizadas en la literatura. El objetivo de esta revisión es doble: 1) nos centraremos en la identificación de las diferentes metodologías empleadas y resultados obtenidos del VMAVAC, y 2) exploraremos la validez de las estimaciones existentes y las necesidades de investigaciones adicionales. 

Metodología
Realizamos una revisión sistemática de las aplicaciones empíricas efectuadas sobre el VMAVAC en la literatura científica. Se definieron las estrategias de búsqueda que fueron ejecutadas en diferentes bases de datos bibliográficas (MedLine, EMBASE, Econlit), además de la realización de una búsqueda manual en las listas de referencias y el contacto con expertos.
Los artículos seleccionados fueron categorizados según la perspectiva del análisis y la metodología empleada. Procedimos a continuación a describir cada estudio y a extraer los valores estimados sobre el VMAVAC. Los valores monetarios fueron transformados a euros del 2014.
A continuación realizamos una valoración crítica de la información obtenida basada en una consulta a 14 expertos en el área. La consulta se realizó en tres fases: entrevista personal de forma individual, multi-conferencia con el conjunto del panel de expertos y cuestionario online empleando el método Delphi.

Resultados
Se identificaron un total de 43 artículos que fueron clasificados de manera general en 2 grupos: estudios que estiman el VMAVAC desde la perspectiva de la demanda, es decir que estiman el valor que otorgan los miembros de una sociedad a ganancias en salud expresadas en AVAC (29 artículos); y los que estiman el VMAVAC desde la perspectiva de la oferta, es decir que estiman el coste incremental por AVAC ganado que pueden asumir los organismos que afrontan el gasto dadas sus restricciones presupuestarias (9 artículos). El resto de estudios se centraron en la revisión de evaluaciones económicas publicadas en la literatura (5 artículos).
Estudios realizados desde la perspectiva de la demanda:
En cuanto a los artículos que emplean una perspectiva del lado de la demanda, observamos que la amplia mayoría (26 de 29 estudios) han tratado de estimar la disposición a pagar (DAP) por un AVAC mediante encuestas realizadas a muestras de la población. Esta metodología consiste en simular un escenario hipotético a través de un cuestionario en el que se pregunta directamente a individuos cuánto pagarían por un bien determinado. En el caso del VMAVAC, estas encuestas se centran en estimar la DAP por una ganancia normalmente pequeña en salud y luego se agrega la disposición a pagar necesaria para ganar un AVAC. Las técnicas que se emplean para este proceso son, en la mayoría de los estudios, las técnicas ya asentadas en evaluación económica para la valoración de estados de salud que se combinan con las técnicas de medición de la DAP ampliamente utilizadas en otras áreas del sector público en varios países.
Los resultados de los 26 estudios muestran una amplia variabilidad en la estimación del VMAVAC que varía según el país, el tipo de población encuestada, la enfermedad a la que se alude, los métodos de valoración de los estados de salud, el formato de la pregunta de DAP y el método de agregación de las respuestas sobre valoración de estados de salud y DAP proporcionadas por los encuestados. Varios estudios también observan que los valores calculados no son sensibles a las variables de las que sí se espera responda la DAP, como es la gravedad de la enfermedad presentada, el tiempo que se sufre o el riesgo de sufrirla. De los estudios realizados hasta el momento destaca el reciente proyecto EuroVAQ, en el que se realizaron encuestas online en 9 países, incluyendo España. El valor de la DAP de la sociedad española de acuerdo a este estudio es aproximadamente de entre 20.000 € y 40.000 € por AVAC. Dos estudios anteriores que se centraban en el caso español exclusivamente han mostrado una variabilidad mucho mayor en sus estimaciones, alcanzando un rango de entre 10.000 € y 40.000 €, e incluso de entre 5.000 € y 125.000 € por AVAC. Un último trabajo realizado en España y publicado en 2014 estima valores de entre 12.000 € y 33.000 €.
El resto de estudios que se centran en la perspectiva de la demanda han aprovechado la información existente sobre el Valor de una Vida Estadística (VVE) que se ha estimado en varios países, principalmente en el contexto de seguridad vial. Partiendo de la información sobre el VVE, se calcula a continuación la esperanza de vida ajustada por calidad, y se combinan estas dos fuentes de información para inferir el valor que se atribuiría a un AVAC.  De nuevo destaca la variabilidad de los resultados obtenidos en la literatura que emplean estos métodos, principalmente derivada de las variaciones del valor del VVE. De los 4 estudios que emplean esta metodología, dos contienen información para el caso español. Uno es el mencionado proyecto EuroVaQ, que estima valores comprendidos entre 96.000 € y 185.000 € (asumiendo un VVE de 2,5 millones de €), y el otro trabajo se realizó específicamente para el caso español en el que se estima un valor de 54.000 € por AVAC (usando un VVE de 1,3 millones de €).
Estudios realizados desde la perspectiva de la oferta:
Entre los estudios que se han centrado en la perspectiva de la oferta con el objetivo de estimar el umbral del coste incremental por AVAC aceptable para las instituciones, encontramos nuevamente que se aplican dos metodologías diferenciadas. Por una parte identificamos estudios que tratan de inferir el umbral del coste incremental por AVAC implícito a través de la observación de las recomendaciones o decisiones que toman las administraciones sobre inversión y desinversión en tecnologías sanitarias. El objetivo en estos estudios es identificar el coste por AVAC a partir del cual se toman decisiones favorables o no favorables a una tecnología. Aunque éstos pueden ser métodos especialmente adecuados para inferir la DAP por un AVAC de los tomadores de decisiones, la utilización de esta metodología solo es posible en contextos en los que existe información completa sobre las decisiones de financiación y criterios claros sobre el papel del coste-efectividad en las mismas. Identificamos 4 estudios que fueron realizados en Australia, Estados Unidos e Inglaterra. Ninguno de estos trabajos presentó una conclusión firme sobre el umbral o rango del VMAVAC basado en estas técnicas.
La segunda metodología empleada para la estimación del VMAVAC bajo la perspectiva de la oferta trata de estimar empíricamente la relación existente entre el gasto sanitario y los resultados en salud usando técnicas econométricas de análisis de regresión. El objetivo de estos trabajos es estimar el gasto marginal que hay que invertir para obtener una unidad de salud adicional con el fin de inferir el coste de oportunidad que supone imponer un coste adicional al sistema. Esta metodología se ha empleado en 5 artículos empíricos. Uno de ellos se realizó en el contexto español centrándose en el coste por Año de Vida Ganado (AVG), es decir, sin ajustar en su análisis por calidad de vida, y estiman un coste marginal por AVG entre los 11.000 € y los 16.000 €.
Otros estudios:
Por último señalamos la serie de trabajos (5 estudios) que realizan una revisión de la literatura para seleccionar las evaluaciones económicas publicadas en las que se daba una recomendación de adopción o rechazo de una tecnología sanitaria, y comparan el coste por AVG/AVAC estimado con dicha recomendación de los autores. Es importante señalar que esta forma de proceder no puede considerarse estrictamente una estimación empírica del valor monetario de un AVAC, sino que se trata de una revisión de las valoraciones que realizan los investigadores que publican evaluaciones económicas. De los 5 estudios, dos se centran en el caso español, indicando que las recomendaciones de adopción de tecnologías estaban relacionadas generalmente con un coste por AVG menor a 30.000 €, que se amplía al rango de 30.000 € a 45.000 € en un actualización de este estudio realizada posteriormente (estos valores no han sido actualizados a euros del 2014).
Valoración crítica:
Las metodologías y técnicas empleadas en cada estudio fueron valoradas de forma crítica. La consulta a expertos permitió evaluar la información existente e identificar las necesidades de investigaciones futuras. En concreto se consideró necesario aportar más información sobre cada una de las dos perspectivas, de la oferta y de la demanda, y se realizaron propuestas encaminadas a rebasar las restricciones observadas y avanzar en la estimación de un valor monetario del AVAC en España.

Conclusiones
Este estudio describe la literatura científica existente y creciente sobre la valoración monetaria de un AVAC. La revisión de la literatura señala que los estudios han tomado diferentes perspectivas y han empleado diferentes metodologías, siendo la más popular la estimación de la DAP de la sociedad a través de encuestas, y centrándose por tanto en el lado de la demanda. Sin embargo varios autores han enfatizado la necesidad de considerar el coste de oportunidad de las inversiones en tecnologías sanitarias cuando se plantean decisiones sobre financiación en contextos de presupuestos fijos. En dichos casos, no se considera que el umbral basado en las valoraciones de la sociedad puedan informar sobre la distribución de un presupuesto determinado, pero sí puede ser utilizado para guiar decisiones sobre el tamaño de dicho presupuesto. En otras palabras, se podría considerar el umbral basado en las estimaciones del lado de la demanda como una indicación de si una tecnología tiene beneficios netos positivos, de acuerdo a las valoraciones de la sociedad, mientras que el umbral basado en el coste de oportunidad podrían indicar si la incorporación de dicha tecnología es aceptable dadas las restricciones presupuestarias actuales.
Los estudios que consideran el contexto español han empleado mayoritariamente la perspectiva de la demanda, mientras que por el lado de la oferta se ha encontrado un único trabajo. El enfoque de este estudio fue, sin embargo, el coste por AVG sin ajustar por calidad de vida, y no proporciona por tanto un valor monetario por AVAC.
Se realizan las siguientes recomendaciones:
• Se recomienda la fijación de un umbral del coste por AVAC que indique si una tecnología sanitaria es coste-efectiva en España y que sirva de apoyo en la toma de decisiones sobre financiación sanitaria. Para que el uso de dicho umbral sea efectivo en la práctica real, este criterio deberá contar con el apoyo y ser fomentado por las autoridades competentes, así como contar con el entendimiento y la aceptación de la sociedad. 
• Se debe considerar tanto el valor que la sociedad otorga a un AVAC (perspectiva de la demanda), así como el coste que supone generar AVAC para un sistema sanitario (perspectiva de la oferta). Mientras que la primera información nos permite estimar si la tecnología tiene beneficios netos positivos de acuerdo a la valoración de la sociedad, la segunda nos permite identificar si su incorporación es apropiada dadas las restricciones presupuestarias.
• Se recomienda la realización de investigaciones adicionales que superen las limitaciones metodológicas identificas en los trabajos previos realizados en el contexto español, y que tengan en cuenta ambos aspectos, es decir, de demanda y oferta.
• Particularmente, y referente a la estimación del valor que la sociedad otorga a la salud, el diseño propuesto implica una encuesta a una muestra de la población empleando un experimento de elección discreta.
• En referencia a la estimación del coste de generar un AVAC, se recomienda el empleo de datos administrativos poblacionales sobre gastos sanitarios y resultados en salud en una serie de programas sanitarios.