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Efectividad de la colecistectomía frente al tratamiento conservador para la colelitiasis aguda

Título completo: Efectividad, seguridad y coste-efectividad de la colecistectomía frente al tratamiento conservador para la colelitiasis sintomática no complicada o colecistitis aguda

Autores: Trujillo Martín M, del Pino Sedeño T, Valcárcel Nazco C, Varona Bosque MA, Káiser Girardot S, de Pascual Medina AM, Cuéllar Pompa L, García Pérez S, García Pérez L, Serrano Aguilar P

Persona de contacto: María del Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Resumen

Introducción
La colelitiasis es el trastorno gastrointestinal más común y costoso en los países industrializados. La prevalencia en la población adulta es de aproximadamente 10 a 15%. Los cálculos biliares son más comunes en las mujeres y las personas mayores de 40 años.
Aproximadamente el 80% de las personas con colelitiasis no tienen síntomas, pueden permanecer asintomáticas durante muchos años y no requieren tratamiento. En alrededor del 20% de las personas, la enfermedad es sintomática y puede causar dolor intenso y complicaciones clínicas graves que requieren atención médica y/o cirugía de urgencia. La colecistectomía sigue siendo el tratamiento de elección para las personas que presentan cólico biliar o colecistitis aguda y evidencia de cálculos biliares. Hoy en día, la colecistectomía se realiza preferiblemente mediante procedimiento laparoscópico. Sin embargo, algunas personas, después de un episodio inicial de cólico biliar o colecistitis, no experimentan síntomas o complicaciones persistentes. Estudios de historia natural y de población han mostrado que alrededor de la mitad de las personas sintomáticas no experimentan más episodios de dolor. Así como muchos estudios se han centrado en analizar el mejor momento de realizar la cirugía y en los resultados y complicaciones de la operación, el hecho de si la colecistectomía es o no es siempre necesaria en personas con cálculos biliares leves sintomáticos sin complicaciones no se ha evaluado rigurosamente. Existe, por tanto, la sospecha de que la colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar únicamente) o la colecistitis aguda no siempre requiere la extracción de la vesícula biliar y podría ser tratada de forma conservadora.

Objetivo
El objetivo principal del presente informe es evaluar la efectividad y seguridad clínica y el coste-efectividad de la colecistectomía en comparación con la observación/tratamiento conservador para prevenir los síntomas y complicaciones recurrentes en los adultos que presentan colelitiasis sintomática sin complicaciones (cólico biliar únicamente o colecistitis aguda), para quienes la cirugía se considera una opción de tratamiento.

Metodología
Metodología mixta adaptación-actualización-elaboración de informe de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) previo.
Revisión sistemática de la literatura publicada sin límite de fecha y hasta febrero del 2015 en las siguientes bases de datos: MEDLINE Y PREMEDLINE, EMBASE, SCI, CENTRAL y CRD EED. Se aplicó una estrategia de búsqueda exhaustiva que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen manual del listado bibliográfico de los artículos incluidos. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios comparativos no aleatorizados publicados en inglés o español que comparasen la colecistectomía (abierta o laparoscópica) con la observación y/o el tratamiento conservador en adultos con primer episodio de colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar) o colecistitis aguda candidatos a tratamiento quirúrgico en un contexto de atención secundaria. Para la evaluación del coste-efectividad, se seleccionaron evaluaciones económicas completas, es decir, aquellos estudios en los que se comparan costes y beneficios de al menos dos alternativas, mediante alguna de las siguientes técnicas: análisis coste-efectividad, análisis coste-utilidad y análisis coste-beneficio.
La valoración de las limitaciones metodológicas de los ensayos clínicos incluidos se efectuó de acuerdo a los criterios de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la de las evaluaciones económicas mediante los criterios de Drummond et al.
La presentación de los resultados se realiza de manera narrativa junto a tablas de descripción de los estudios. Mediante meta-análisis se obtuvo el efecto global para aquellas medidas de resultado evaluadas en más de un estudio incluido con homogeneidad metodológica (programa RevMan). Los resultados fueron risk ratios (RR) y sus intervalos de confianza (IC) al 95% fueron analizados siguiendo el método de Mantel-Haenszel.
La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Se realizó una evaluación económica completa mediante un modelo de Markov en el que se comparan los costes y los resultados en salud de dos estrategias de tratamiento para la colelitiasis sintomática: 1) observación/tratamiento conservador frente a 2) colecistectomía. Se empleó la perspectiva del sistema nacional de salud por lo que se tuvieron en cuenta únicamente los costes directos sanitarios que se descontaron al 3% anual al igual que los beneficios medidos en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Se consideró un horizonte temporal de 5 años. La medida de coste-efectividad empleada fue la RCEI. Se estimó un caso base utilizando los valores esperados de los parámetros del modelo y posteriormente se realizaron análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico mediante simulaciones de Monte Carlo de 2º orden con el fin de cuantificar la incertidumbre en torno a los parámetros estimados. Estas estimaciones se realizaron a partir de la revisión sistemática realizada previamente en este informe y de la opinión de expertos. Se presenta el plano coste-efectividad incremental, la curva de aceptabilidad y un análisis ANCOVA mediante el que calculamos el porcentaje de variabilidad de costes y efectividad explicados por cada uno de los parámetros del modelo.

Resultados
Efectividad y seguridad clínica
Las búsquedas bibliográficas identificaron 3823 citas potencialmente pertinentes, de los cuales se seleccionaron 91 artículos para el análisis a texto completo. Dos ECA publicados en seis artículos con un total de 201 participantes pudieron ser finalmente incluidos de acuerdo con los criterios de selección pre-establecidos. Ambos ensayos, llevados a cabo en Noruega, fueron considerados como de bajo riesgo de sesgo para todos los dominios de calidad evaluados. Los resultados mostraron que los participantes asignados aleatoriamente a observación fueron significativamente más propensos a experimentar complicaciones relacionadas con cálculos biliares (RR= 6,69; IC95%: 1,57-28,51; P= 0,01), en particular, colecistitis aguda (RR= 9,55; IC95%: 1,25-73,27; P= 0,03), y tuvieron menos probabilidad de someterse a cirugía (RR= 0,50; IC95%: 0,34-0,73; P= 0,0004) y de experimentar complicaciones relacionadas con la cirugía (RR= 0,36; IC95%: 0,16-0,81; P= 0,01), específicamente, complicaciones menores (RR= 0,11; IC95%: 0,02-0,56; P= 0,008) que los asignados aleatoriamente a cirugía. Entre los participantes con un diagnóstico inicial de colelitiasis sintomática sin complicaciones (cólico biliar únicamente) en lugar de colecistitis aguda, los asignados a observación fueron significativamente más propensos a experimentar episodios de dolor después de la aleatorización (χ2 = 9,10, P= 0,0026) y a ser ingresados en el hospital por dolor relacionado con los cálculos biliares (χ2 = 7,79; P= 0,0053) que los asignados a cirugía. El riesgo de mortalidad fue mayor (pero no significativamente mayor) entre los participantes asignados a cirugía. El 55% de las personas asignadas a observación no requirieron cirugía durante el período de seguimiento de 14 años, lo que indica que es probable que haya un subgrupo de personas con colelitiasis sintomática sin complicaciones que podrían beneficiarse de un tratamiento conservador.
Coste-efectividad
Los resultados del caso base de la evaluación económica muestran como el coste medio de la cirugía es superior a la observación/tratamiento conservador (alrededor de 600€ por paciente tratado) y ligeramente menos efectiva a los 5 años del horizonte temporal modelado. Por tanto, la observación/tratamiento conservador representa una estrategia dominante en comparación con la colecistectomía en pacientes con colelitiasis sintomática. El análisis de sensibilidad probabilístico muestra como la probabilidad de aceptar la observación como una estrategia de tratamiento coste-efectiva es del 80% a partir de una disponibilidad a pagar de 5.000 €/AVAC. Sin embargo, este resultado es sensible al valor de utilidad otorgado a los pacientes que siguen asintomáticos tras la observación así como al coste de la estancia hospitalaria de estos pacientes.

Conclusiones
Los resultados de esta evaluación, aunque asociada con cierta incertidumbre, permiten establecer las siguientes conclusiones sobre el tratamiento de la colelitiasis sintomática no complicada o de la colecistitis aguda:
• Aún existe escasa evidencia disponible sobre la efectividad y la seguridad clínica de la colecistectomía en comparación con la observación/tratamiento conservador: un ECA en pacientes con colelitiasis sintomática sin complicaciones (solo dolor biliar) y otro en pacientes con colecistitis aguda.
• La combinación de resultados de estos dos ECA muestra que, los participantes asignados a colecistectomía experimentaron más complicaciones relacionadas con la cirugía y mostraron un ligero, no significativo, aumento en la tasa de mortalidad por cualquier causa que aquellos asignados al tratamiento conservador. En contraste, los participantes asignados a observación tuvieron más episodios de colecistitis pero pocas otras complicaciones relacionadas con cálculos biliares. Aproximadamente la mitad de las personas en el grupo de observación no requirió cirugía en el largo plazo, lo que indica que es probable que haya un subgrupo de personas con colelitiasis sintomática que podría beneficiarse de un tratamiento conservador.
• La colecistectomía es una alternativa más costosa para el SNS que la observación/tratamiento conservador debido al mayor número de recursos sanitarios asociados con la cirugía y a la presencia de costes relacionados con el tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas. Esta alternativa es, además, menos efectiva (en términos de AVAC) si no existe riesgo de desarrollar síntomas recurrentes o complicaciones que requieran una cirugía de emergencia.
• El tratamiento conservador puede ser una opción válida en pacientes con colelitiasis sintomática sin complicaciones y bajo riesgo de síntomas recurrentes. Además, dado que los síntomas no suelen ser urgentes, puede ser razonable tomar en consideración esta opción no quirúrgica primero, teniendo en cuenta la preferencia personal y la comodidad de las personas.

Recomendaciones
Con la evidencia disponible en el momento de la elaboración de este informe y utilizando la disponibilidad a pagar más habitual utilizada para valorar los resultados de este tipo de estudios en España, se sugiere no considerar la colecistectomía como tratamiento de primera elección para la colelitiasis sintomática en pacientes con bajo riesgo de padecer síntomas recurrentes. (Fuerza de la recomendación: débil)

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