Manejo terapéutico de la Retinosis Pigmentaria

Título completo: Recomendaciones para el manejo terapéutico de la Retinosis Pigmentaria.

Código: SESCS Num. 2010/03

Autores: Trujillo Martín M, Pablo Hernando S, Pinilla Dominguez P, Cuéllar Pompa L, Valls de Quintana P, Ayuso García C, Martínez Toledano I, Vázquez Huarte-Mendicoa C, Bellas Beceiro B, Serrano Aguilar P.

Persona de contacto: Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Resumen

Introducción
La Retinosis Pigmentaria (RP) engloba a un grupo de trastornos oculares crónicos de origen genético caracterizados por una degeneración lenta y progresiva de la retina debida a la destrucción de células fotorreceptoras (conos y bastones), que produce una disminución gradual de la visión. Debido a su baja prevalencia (3-4/100.000 habitantes), es considerada una enfermedad rara. La gravedad de los síntomas, la velocidad de progresión de la enfermedad y la edad de inicio dependen de factores individuales así como del tipo de RP. Además de la incertidumbre acerca del origen de esta enfermedad y de la incapacidad que provoca, el mayor problema sigue siendo la ausencia de tratamientos de eficacia probada.

Objetivo
El objetivo fundamental de este estudio es el de evaluar la efectividad y seguridad de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en el tratamiento de los pacientes con RP, así como, informar sobre el estado actual de la investigación en la búsqueda de nuevas terapias.

Metodología
Revisión sistemática de la literatura publicada sin límite de fecha y hasta febrero del 2011 en las siguientes bases de datos: MEDLINE Y PREMEDLINE, EMBASE, CENTRAL, CINAHL, SCOPUS, SCI, IBECS, LILACS y TRIP DATABASE. Algunas fuentes de literatura gris también fueron consultadas. Se aplicó una estrategia de búsqueda que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen del listado bibliográfico de los artículos incluidos. Se seleccionaron estudios originales publicados en inglés o español que evalúen los efectos de cualquier tratamiento o dispositivo para pacientes con RP típica. Cualquier diseño experimental u observacional que incluyera al menos a 3 pacientes fue seleccionado. Las medidas de resultados consideradas fueron el estado clínico y los factores basados en el paciente. La valoración de la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos se realizó de acuerdo a los criterios de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la escala de Jadad. La presentación de los resultados se realiza de manera narrativa junto a tablas de descripción de los estudios.
Mediante un ejercicio de consulta se exploraron las experiencias y perspectivas que, con respecto a la enfermedad, tienen los pacientes de RP en España. Los pacientes informaron sobre su trayectoria asistencial, los tratamientos recibidos, los problemas de salud auto-percibidos más importantes asociados con su enfermedad y sus necesidades de salud y de información con respecto a su atención y tratamiento. La identificación de estas variables nos permitió ampliar el diseño de la estrategia de búsqueda de la literatura y evaluar el grado en que la investigación realizada sobre la RP hasta este momento ha abordado estos problemas relevantes para los pacientes.

Resultados
De un total de 2049 referencias inicialmente identificadas, se incluyeron un total de 40 estudios, de los cuales 10 son ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En general, los estudios incluidos fueron de tamaño de muestra pequeña y de calidad científica media-baja. La mayoría de los estudios (24) informan sobre los efectos de terapias farmacológicas o de suplementación nutricional (10 ECA): acetazolamida (6), dorzolamida (3), metazolamida (1), tartrato de brimonidina (1), ranibizumab (1), raubasina (1), ácido valproíco (1), triamcinolona (1), deflazacort (1), taurina+diltiazem+vitamina E (1), ácidos grasos omega-3 (3), luteina (3) y vitamina A+vitamina E (1). Los restantes estudios informaron principalmente sobre los efectos de la terapia hiperbárica (2), trasplante de células o tejido (3), prótesis o chips de retina (3), gafas (3) y cirugía (3). Algunos estudios evaluaron tratamientos para complicaciones asociadas a la RP, tales como el edema macular cistoide (14), las cataratas (1) y la miopía (1).
Los estudios disponibles sobre los efectos de inhibidores de la anhidrasa carbónica en el tratamiento del edema macular asociado a la RP tienen tamaños de muestra muy pequeña y, en general, no se realiza tratamiento estadístico de los resultados. Hasta la fecha, se han obtenido resultados satisfactorios con la acetazolamida o metazolamida por vía oral a una dosis de 500 mg/d. Sin embargo, una de las principales limitaciones de este tratamiento son los efectos secundarios, que son comunes y limitan el período durante el cual el paciente tolera el medicamento.
A partir de los resultados de un ECA, se recomendó que la mayoría de los pacientes adultos con RP deben tomar suplemento de vitamina A en forma de retinol palmitato de 15.000 UI / día bajo supervisión médica. Aunque no se han encontrado hasta el momento graves problemas de seguridad relacionados con la dosis recomendada, la seguridad a largo plazo de la ingestión de suplementos de vitamina A a dosis altas durante muchas décadas es incierto. Por otra parte, el estudio y sus recomendaciones son controvertidos, por lo tanto, es necesario pruebas de un mayor beneficio antes de seguir recomendando el uso de vitamina A en la RP.
No se informaron eventos adversos importantes para las terapias incluidas en esta revisión y que han mostrado cierto grado de efectividad.
De la consulta a los pacientes, se obtuvo que las principales preocupaciones expresadas fueron las dificultades para el desarrollo de las actividades cotidianas y la reducción de la calidad de vida. Esta situación se traduce en una integración socio-laboral deficitaria e insatisfactoria. Sin embargo, hemos comprobado que los estudios incluidos en esta revisión utilizaron en muy pocas ocasiones estas medidas de resultado para evaluar la efectividad de las intervenciones. Los pacientes también sugirieron que las terapias psicológicas y de rehabilitación, utilizadas de manera complementaria, son de valor para aceptar el diagnóstico y aprender a manejar su condición de salud. Sin embargo, no se encontraron estudios sobre estas terapias que cumplieran los criterios de selección preestablecidos. La mayoría de los encuestados se mostró escéptico con el desarrollo de un tratamiento curativo definitivo para la RP, estando sus expectativas más depositadas en la investigación de fármacos que inhiban, o al menos, ralenticen el avance de la enfermedad.

Conclusiones
Existe una gran heterogeneidad de estudios sobre la seguridad y la eficacia de los tratamientos para la RP y los estudios de calidad disponibles son escasos. En general, los estudios existentes no abordan las preocupaciones y necesidades expresadas por los pacientes en la consulta realizada.
Hoy en día, de acuerdo con las pruebas científicas disponibles, no existe un tratamiento definitivo eficaz que pueda prevenir o revertir la pérdida de visión que se produce con la RP. El enfoque terapéutico actual se limita a ralentizar el proceso degenerativo y el tratamiento de las complicaciones (edema macular, cataratas, etc.).
Determinados suplementos han demostrado ser efectivos para retrasar los efectos de la enfermedad. El palmitato de vitamina A se recomienda a una dosis de 15,000IU/día bajo supervisión médica si bien esta recomendación es controvertida ya que, aunque no se han encontrado hasta el momento graves problemas de seguridad a esta dosis, la seguridad a largo plazo es incierta. Otros suplementos como el ácido docosahexaenoico y la luteína han mostrado algunos efectos beneficiosos estadísticamente significativos en formas generales de RP. La acetazolamida o la metazolamida por vía oral a una dosis de 500 mg/d pueden ser útiles en el tratamiento del edema macular cistoide asociado a la RP, sin embargo, aún no se dispone de evidencia suficiente de su efectividad y hay indicios de un posible rebote una vez suspendido el tratamiento. Además, los efectos secundarios son comunes, limitando el período durante el cual el paciente tolera el medicamento.Por último, ciertas pruebas provenientes de estudios no aleatorizados demuestran una mejoría de la función visual en pacientes con RP después de la terapia hiperbárica.
Es necesaria más investigación con ensayos clínicos aleatorizados más grandes y con mayor tiempo de seguimiento para confirmar estos hallazgos y analizar la efectividad de otros tratamientos. Sin embargo, como resultado de una intensa investigación en los últimos años, existen nuevas estrategias terapéuticas prometedoras como son la terapia génica, la neuroprotección, el trasplante de células retinales y las prótesis de retina.