Tratamiento nutricional de adultos con (IRC) con desnutrición energético-proteica grave no reversible mediante alimentos

Título completo: Tratamiento nutricional de adultos con insuficiencia renal crónica (IRC) con desnutrición energético-proteica grave no reversible mediante alimentos de consumo ordinario

Autores: Brito García N, Benítez Brito N, Márquez Herrera RM, León Sala B, Toledo Chávarri A, Ramos García V, Kaiser Girardot S, Escamilla Cabrera B, Bosch Benítez-Parodi E, de Pablos Velasco PL, González Hernández N, Herrera Ramos E, Serrano Aguilar P, Trujillo Martín MM

Persona de contacto: Noé Brito García (noe.britogarcia@sescs.es)

Resumen

Introducción

La desnutrición, y en concreto el desgaste energético proteico (DEP) es frecuente en la insuficiencia renal crónica (IRC). Entre un 18-75% de los pacientes con IRC, con o sin diálisis, muestran evidencias de DEP. Además, su prevalencia aumenta a medida que progresa la enfermedad renal. La suplementación enteral oral o artificial, tanto en prediálisis como en diálisis, es una estrategia encaminada a alcanzar los requerimientos energéticos y proteicos específicos cuando no es posible mediante la dieta recomendada y consejo dietético, en especial mediante el uso de fórmulas completas específicas para esta patología. En pacientes con IRC, que ya presentan una alta mortalidad en el corto plazo, las intervenciones que mejoran su estado nutricional y que previenen o corrigen la malnutrición tienen el potencial de disminuir la mortalidad y morbimortalidad si las comparamos con otras intervenciones convencionales en otros factores de riesgo (hipercolesterolemia, hipertensión o hiperuricemia), que, a diferencia del soporte nutricional oral en adultos con DEP, sí están incluidas dentro de la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS.

Objetivos

• Revisar la literatura científica disponible sobre la seguridad y la efectividad del tratamiento nutricional con fórmulas completas especiales para nefropatías en adultos IRC con DEP grave, no reversible mediante alimentos de consumo ordinario.
• Conocer el perfil de nutrientes de los productos para el tratamiento de estos pacientes.
• Describir y valorar los aspectos éticos, sociales, legales y organizacionales en relación con esta tecnología.

Metodología

Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), WOS y MEDES, desde su creación hasta la actualidad (Mayo de 2018). También se realizó búsqueda manual en los listados bibliográficos de los artículos incluidos y de las revisiones sistemáticas identificadas; asimismo se realizó búsqueda de ensayos en ejecución en clinicaltrials.gov.
Se incluyeron estudios comparativos que evaluaran la seguridad y efectividad de las fórmulas completas especiales para nefropatías, en adultos IRC que sufrieran desnutrición, sobre las variables de resultado mortalidad, tasa de hospitalización, Índice de Masa Corporal (IMC), aumento del peso corporal, aumento de la masa grasa y muscular, mejora funcional, mejora de la desnutrición medida por el nivel de albúmina sérica o herramientas validadas (MNA, VGS, MIS, entre otras), mejora de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) informada por los propios pacientes y efectos adversos.
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los dos revisores contrastaron sus opiniones y cuando hubo dudas o discrepancias éstas fueron resueltas mediante consenso o con la ayuda de un tercer revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc.
La calidad metodológica de los estudios fue valorada con la ayuda de instrumentos validados. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados. La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se evaluaron utilizando el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales

Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: EMBASE y Web of Science (WOS), desde su creación hasta abril de 2018. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión. La extracción de datos de los documentos incluidos fue llevada a cabo utilizando hojas electrónicas en formato Word diseñadas ad hoc. Se realizó una revisión narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.

Resultados

Se identificaron 25 artículos: 3 revisiones sistemáticas y 22 estudios primarios. Nueve de estos últimos fueron ensayos controlados y aleatorizados (ECA), otros 9 estudios comparativos de intervención no aleatorizados (ENAI) y 4 fueron estudios antes/después incluidos solamente en la revisión de la seguridad. La gran mayoría de los estudios corresponden a personas que recibían hemodiálisis.
Los estudios incluidos en esta revisión presentaron una alta heterogeneidad metodológica en cuanto al modo de caracterizar y medir la desnutrición, las intervenciones, que en muchas ocasiones eran combinaciones de fórmulas completas específicas para enfermedad renal con otras solamente proteicas o no específicas, y los comparadores. Además, hubo inconsistencia en los resultados.
De la evidencia encontrada en esta revisión no resulta sencillo sacar conclusiones de los suplementos individuales dado que en muchos casos se administran en conjunto, ya fuera de forma simultánea o alternada (indireccionalidad en la intervención). Solamente 2 estudios sobre suplementos orales (SO) específicos evaluaron variables clínicas finales de efectividad como mortalidad y hospitalización, mejorando en ambos casos en el grupo intervención sobre el control. Así mismo, estas fórmulas nutricionales parecen tener un pequeño efecto positivo en la CVRS de los pacientes. Los resultados fueron inconsistentes en la mejora de la desnutrición medida mediante el nivel de albúmina sérica y en las variables antropométricas. Con respecto a la seguridad, los suplementos específicos de enfermedad renal pueden causar, en una proporción variable de los pacientes, problemas gastrointestinales como diarrea, náuseas e hinchazón o pesadez.
No fueron encontrados estudios que compararan la seguridad o efectividad de fórmulas nutricionales entre sí en la población de interés. En este sentido, serían deseables más estudios comparativos entre fórmulas completas renales, que además de la efectividad evaluaran la aceptabilidad de los suplementos, dado que representa uno de los problemas principales de estas fórmulas nutricionales.

Análisis de los aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales relacionados con la tecnología
La adherencia a los SO, especialmente a largo plazo, puede verse limitada por la fatiga gustativa que la toma repetida de una misma fórmula puede llegar a producir. Esta fatiga y la saciedad asociada a los SO se reduce cuando los sabores, la textura y la forma del producto son variados. Además, es necesario que los pacientes conozcan los contenidos de los SO para que puedan tomar una decisión informada sobre su ingesta.
Algunos estudios recomiendan la suplementación durante las sesiones de hemodiálisis dado que relacionan esta medida con un mejor cumplimiento, nivel de albúmina sérica y tasa de supervivencia, debido a la supervisión e interacción del personal sanitario en la clínica de diálisis.

Conclusiones

Los estudios sobre SO específicos incluidos en esta revisión presentan una alta heterogeneidad metodológica y cierta inconsistencia en sus resultados. Si atendemos al conjunto de los SO específicos para IRC, en los estudios con menor riesgo de sesgo, los resultados parecen indicar una tendencia hacia una mejora de la mortalidad, las hospitalizaciones, la CVRS de los pacientes, y en menor medida en los marcadores séricos como la albúmina y algunas variables antropométricas; sin embargo, sin nuevos estudios comparativos de calidad, no es posible hacer afirmaciones concluyentes sobre la efectividad de estas intervenciones.
Dada la escasez de estudios en pacientes en diálisis peritoneal y tratamiento conservador, que tiene sus propias características diferenciadas de aquellos que reciben hemodiálisis, son necesarios estudios específicos para este tipo de pacientes.
En la mayoría de los estudios que evaluaron la seguridad, una proporción variable de los pacientes desarrolla problemas gastrointestinales, por lo que se debe hacer un seguimiento durante el tiempo que dure la toma, y en caso necesario tomar medidas que pueden ir desde la bajada de la dosis, la discontinuación o incluso la retirada total del SO y exploración de otras estrategias nutricionales. La saciedad y la fatiga gustativa, factores que afectan a la adherencia al tratamiento, debe tenerse en cuenta especialmente en las personas que requieran soporte nutricional a largo plazo, ya que probablemente mejorarán su adherencia si disponen de variedad de sabores, texturas o consistencias o realizan un consumo intermitente del SO. En personas en hemodiálisis, el suministro de suplementos durante las sesiones de diálisis podría ser una estrategia efectiva para mejorar el cumplimiento
Por último, una aproximación a este problema debe tener al nefrólogo como figura fundamental que establezca las relaciones de colaboración con el resto del equipo sanitario, identifique al paciente en riesgo y organice la educación de la persona con enfermedad renal. Además, a pesar de no existir evidencias robustas, parece que una atención multidisciplinar, con apoyo de especialistas en endocrinología y nutrición, dietistas-nutricionistas y psicólogos, una adecuada educación nutricional de los profesionales, y la creación de protocolos de implementación y uso de fórmulas completas especiales, puede contribuir a abordar de manera eficaz la prevención y el manejo de la desnutrición en personas con IRC.

Recomendaciones

• Con la evidencia disponible en el momento de la elaboración de este informe, limitada a la seguridad y efectividad del tratamiento, se sugiere la inclusión en el Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, del uso de las fórmulas nutricionales completas especiales para nefropatías para el tratamiento de la DEP en adultos con IRC en hemodiálisis (Recomendación: CONDICIONAL).
• De acuerdo a la escasa evidencia disponible, no es posible hacer una recomendación sobre la implementación de estas fórmulas nutricionales en adultos con IRC en prediálisis-ERCA o diálisis peritoneal.