Seguridad, efectividad y coste-efectividad del DAI subcutáneo en prevención primaria y secundaria de muerte súbita

Título completo: Seguridad, efectividad y coste-efectividad del desfibrilador automático implantable subcutáneo en prevención primaria y secundaria de muerte súbita

Autores: Beatriz León Salas, Mª del Mar Trujillo Martín, Renata Linertová, Javier García García, Ana Toledo Chávarri, Ana Mª de Pascual Medina, Carmen Daranas Aguilar, Yolanda Ramallo Fariña, Antonio García Quintana, David Flores Ayesteran, Raúl Quirós López, Antonio Romero Tabares, Pedro Serrano Aguilar.

Persona de contacto: Mª del Mar Trujillo Martín (mar.trujillomartin@sescs.es)

Resumen

Introducción

La muerte súbita cardíaca es un evento súbito impredecible que conduce a parada cardíaca y es debida en muchos casos a arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular), relacionadas con frecuencia con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o cardiopatías de causa genética. La muerte súbita es una importante causa de muerte en los países occidentales, donde un 50% de todas las muertes cardíacas son súbitas, especialmente en personas a partir de 35-40 años de edad. Según datos de la Sociedad Española de Cardiología en España mueren anualmente entre 40.000 y 50.000 personas por muerte súbita. Desde hace más de 30 años, para la prevención de la muerte súbita están disponibles los llamados desfibriladores automáticos implantables (DAI). La función del DAI es vigilar la actividad eléctrica del corazón, identificar las arritmias ventriculares e interrumpirlas mediante descargas para restaurar el ritmo cardíaco normal. El DAI transvenoso ha sido el más utilizado (DAI-TV), pero presenta complicaciones derivadas de los electrodos intracavitarios. El nuevo desfibrilador subcutáneo (DAI-SC) ha sido diseñado como alternativa para prevenir la muerte súbita cardíaca (según indicaciones) tratando la arritmia en caso de producirse. La implantación de este dispositivo se realiza por vía subcutánea, siendo su principal característica la ausencia de electrodos endocavitarios. Sin embargo, todavía existe incertidumbre acerca de su seguridad, efectividad y coste-efectividad frente al DAI-TV.

Objetivo

El objetivo principal del presente informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) es actualizar un informe previo de ETS realizado por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba) sobre seguridad, efectividad y coste-efectividad del DAI-SC para prevención primaria y secundaria de muerte súbita.

Metodología

Revisión sistemática de efectividad y seguridad
Se consultó la literatura publicada hasta marzo del 2018 en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, SCI y COCHRANE. Se aplicó una estrategia de búsqueda exhaustiva que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen manual del listado bibliográfico de revisiones sistemáticas e informes previos. Se seleccionaron estudios originales publicados en inglés/español que evaluaran el DAI-SC para prevención de muerte súbita en comparación con el DAI-TV. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), no aleatorizados (ECnA) y estudios observacionales longitudinales con grupo de comparación realizados en niños o adultos. Para la evaluación de la seguridad se consideraron además estudios observacionales sin grupo de comparación. Las medidas de resultado consideradas fueron mortalidad, arritmias inducidas, arritmias espontáneas, descargas apropiadas e inapropiadas del dispositivo, tiempo medio para la terapia, longevidad del dispositivo, problemas relacionados con el dispositivo (detección inapropiada de arritmias, fallo del dispositivo, incapacidad de comunicación con el dispositivo, agotamiento prematuro de la batería), problemas relacionados con el generador y los cables/electrodos (posición inadecuada del generador y/o electrodos, movimiento del generador y/o electrodos/cables, complicaciones relacionadas con los electrodos/cables), reintervención/revisión/reemplazo/retirada del dispositivo, otras complicaciones (erosión del dispositivo, infección, cicatrización inadecuada o prolongada, malestar, hematoma, neumotórax, hemotórax, taponamiento pericárdico, perforación cardíaca) y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. Las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos fueron evaluadas de acuerdo a los criterios de la colaboración Cochrane. Se realizó una síntesis cuantitativa de los resultados mediante metanálisis usando el programa estadístico Review Manager (RevMan). La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Revisión sistemática de coste-efectividad
Se llevó a cabo una búsqueda específica de evaluaciones económicas en las mismas bases de datos electrónicas que para la búsqueda de efectividad y seguridad. Se consideraron evaluaciones económicas completas que compararan el DAI-SC con el DAI-TV. Los criterios de inclusión respecto a participantes, intervención y comparador fueron los mismos que los de la revisión de efectividad y seguridad.

Estudio de costes e impacto presupuestario
Análisis de costes
Se realizó un análisis de costes desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS), por lo que se evalúan y comparan los costes directos sanitarios de DAI-SC y DAI-TV. Los costes unitarios provienen de Sanidata Pricing y fueron facilitados por Boston Scientific y Medtronic. Se aplica el factor de descuento para actualizar los costes futuros del 3%. Los costes se expresan en Euros de 2018.
Se calculó el coste anual equivalente de ambos dispositivos para poder compararlos, teniendo en cuenta la diferencia de la longevidad de sus baterías. Los parámetros con más incertidumbre (longevidad, coste unitario) se modificaron en un análisis de sensibilidad determinístico.
Impacto presupuestario
Se realizó una estimación del impacto presupuestario de la incorporación del DAI-SC como alternativa terapéutica al DAI-TV desde la perspectiva del SNS español y con un horizonte temporal de 5 años (hasta 2023). Se compararon tres escenarios hipotéticos: en el primero se simula la situación actual, en la que se está aplicando el DAI-SC desde 2015; en el segundo se considera una hipotética situación sin DAI-SC y; en el tercero, se asume la máxima utilización posible del DAI-SC a partir del 2018. El número de primoimplantes se estimó con datos del Registro Español de los Desfibriladores Automáticos Implantables hasta 2017.

Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes
El alcance de esta evaluación partió de la misma población, intervención y comparación descrita anteriormente para la evaluación de la seguridad, efectividad y coste efectividad, y exploró las categorías y dominios establecidos por EUnetHTA sobre aspectos organizacionales, éticos, sociales, legales y de pacientes. Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las bases de datos electrónicas EMBASE, Medline y Web of Science (WOS), desde su creación hasta abril de 2018. La extracción de datos de los documentos incluidos fue llevada a cabo utilizando hojas electrónicas en formato Word® diseñadas ad hoc. Se ha realizado una síntesis narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.



Resultados

Efectividad y seguridad
Un total de 17 estudios observacionales pudieron ser finalmente incluidos de acuerdo con los criterios de selección pre-establecidos, 8 de ellos con grupo de comparación. No se localizaron ECA ni ECnA.
Entre los 17 estudios se reclutó un total de 9.973 participantes; 5.661 recibieron un DAI-SC y 4.312 un DAI-TV. En promedio, 66,9% de los participantes fueron implantados por indicaciones de prevención primaria y 30,6% por indicaciones de prevención secundaria. El porcentaje de hombres participantes en los estudios fue 70,1% y la edad media de los participantes incluidos se situó en 44,3 años (DE: ±9,9), con un rango de edad que osciló entre 10 y 87 años. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue 42±13,4% (DAI-SC: 43±13%; DAI-TV: 41,1±14%). Las indicaciones para DAI más frecuentes fueron, por orden decreciente: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio/enfermedad arterial coronaria/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, síndrome arrítmico genético, miocardiopatía dilatada no isquémica, miocardiopatía dilatada, miocardiopatía isquémica y no isquémica, enfermedad arterial coronaria, síndrome de Brugada y canalopatías.
Los resultados considerados como críticos para la toma de decisión por parte del grupo de trabajo del presente informe fueron mortalidad, cardioversión exitosa de arritmias espontáneas, tiempo medio para la terapia, CVRS, descargas inapropiadas, mal funcionamiento del dispositivo inespecífico (fallo del dispositivo) y otras complicaciones (infección, taponamiento pericárdico, perforación cardíaca). La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja.
Se pudieron realizar metanálisis con los resultados de 8 estudios observacionales con grupo de comparación (además se incluyó un artículo vinculado a uno de los estudios observacionales sin grupo de comparación que informó de manera comparativa sobre CVRS). No se observaron diferencias significativas entre los dispositivos en la CVRS de los pacientes, tanto en salud física (MD=1,19; IC95%=-1,01 a 3,38; P=0,29; I2=84%) como en salud mental (MD=0,13; IC95%=-2,11 a 2,37; P=0,91; I2=0%). Tampoco se observaron diferencias significativas en mortalidad: intrahospitalaria (OR=1,48; IC95%=0,30 a 7,34), mortalidad a corto plazo (OR=1,00; IC95%=0,20 a 5,03; P=1,00; I2= 0%), mortalidad a largo plazo (OR=0,64; IC95%=0,11 a 3,74; P=0,62; I2= 35%), mortalidad total (OR=0,92; IC95%=0,40 a 2,09; P=0,83; I2=0%). No se observó efecto en la probabilidad de aparición de infecciones entre los grupos (OR=1,25; IC95%=0,59 a 2,66; P=0,56; I2=0%). En complicaciones que sólo están presentes en pacientes con DAI-TV, tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos: taponamiento pericárdico (OR=0,22; IC95%=0,03 a 1,92; P=0,17; I2=0%) y perforación cardíaca (OR=0,30; IC95%=0,03 a 2,69; P=0,28; I2=0%). Tampoco se observaron diferencias respecto a fallo del dispositivo (OR=2,02; IC95%=0,37 a 11,10; P=0,42; I2=0%). Los resultados mostraron menor número de descargas apropiadas para DAI-SC en comparación con DAI-TV (OR=0,61; IC95%=0,33 a 1,14; P=0,005; I2=0%), pero esta diferencia está más relacionada con las características clínicas de los pacientes y la evolución de su enfermedad que con el tipo de DAI. En cuanto a las descargas inapropiadas, no se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (OR=1,03; IC95%=0,64 a 1,65; P=0,90; I2=0%). Según su causa, las descargas inapropiadas en el grupo DAI-SC se producen más por sobredetección (especialmente ondas T) (OR=11,08; IC95%=3,00 a 40,91; P=0,0003; I2=0%), mientras que en el grupo DAI-TV están más relacionadas con taquicardias supraventriculares (OR=0,12; IC95%=0,04 a 0,34; P=0,0001; I2=0%).
Se realizó análisis de subgrupos según tipo de dispositivo transvenoso (monocameral o bicameral) sin obtener ningún resultado relevante en las variables críticas. Este análisis no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos DAI-SC y DAI-TV monocameral en mortalidad (OR=1,34; IC95%=0,46 a 3,90; P=0,59; I2=0%), descargas apropiadas (OR=0,63; IC95%=0,26 a 1,53; P=0,31; I2=32%), descargas inapropiadas (OR=1,63; IC95%=0,73 a 3,65; P=0,23; I2=0%), infecciones (OR=2,77; IC95%=0,81 a 9,53; P=0,11; I2=0%), hematomas (OR=2,82; IC95%=0,95 a 8,39; P=0,06; I2=0%) y neumotórax (OR=0,16; IC95%=0,02 a 1,36; P=0,09; I2=0%). Tampoco se observaron diferencias significativas entre DAI-SC y DAI-TV bicameral en mortalidad (OR=0,85; IC95%=0,10 a 7,42; P=0,88; I2=59%) e infecciones (OR=1,00; IC95%=0,32 a 3,14; P=1,00; I2=0%).

Coste-efectividad
Se identificó un único estudio económico que compara DAI-SC con DAI-TV. Se trata de una evaluación económica parcial, un estudio de costes, como parte de un estudio observacional del DAI-SC en comparación con DAI-TV. Los autores concluyen que los costes iniciales del DAI-SC pueden ser parcialmente mitigados por el ahorro en complicaciones relacionadas con el dispositivo. El estudio presentó limitaciones metodológicas, por tanto, sus resultados no se pueden transferir al contexto del sistema sanitario de nuestro país.

Estudio de costes e impacto presupuestario
Estudio de costes
Teniendo en cuenta el coste unitario (DAI-SC 20.800,00 Euros / DAI-TV 15.629,52 Euros) y la longevidad de cada dispositivo (DAI-SC 5 años / DAI-TV 7,4 años), se calculó el factor de anualidad con una tasa de descuento del 3%. El coste anual equivalente sería 4.542 Euros para el DAI-SC y 2.387 Euros para el DAI-TV. Se realizó un análisis de sensibilidad donde aumentando la longevidad de los dispositivos, el coste anual equivalente bajó. En una supuesta situación de misma longevidad de los dos dispositivos, el coste anual equivalente del DAI-SC siguió siendo más alto debido al coste inicial más elevado que el del DAI-TV.
Impacto presupuestario
En el escenario hipotético en el que se simula la situación actual, en el que cada año una parte de pacientes reciben el DAI-SC, siempre que cumplan los requisitos para su implantación, tendría un impacto bruto anual de más de 200 millones de Euros.
El impacto presupuestario neto comparando el escenario actual con un escenario hipotético sin DAI-SC sería casi de 1,9 millones de Euros en 2019, asumiendo que un 7,5% de los dispositivos serían DAI-SC. Este impacto podría llegar a 10,7 millones de Euros en 2023, si la proporción de los DAI-SC sube hasta un 11,9%.
Por otro lado, si comparamos el escenario actual con el escenario hipotético, en el que el 55% de los pacientes recibirían DAI-SC, el impacto neto sería negativo, es decir, el coste del nuevo escenario sería superior (cerca de 12 millones de Euros anuales en 2018-2021; en el último año la diferencia se agranda debido a los recambios de los DAI-SC implantados 5 años antes).

Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes
Para la evaluación de estos aspectos se consideraron 12 referencias. Su análisis mostró que la implementación de este dispositivo debe tener en cuenta, entre otras consideraciones, aspectos organizacionales relacionados con la implantación del DAI-SC, aspectos éticos derivados del riesgo individual y las decisiones al final de la vida y, por último, aspectos relevantes para los pacientes como son el autocuidado y los problemas psicológicos y psicosociales: 1) La implantación del dispositivo debe ser realizada por profesionales con formación y experiencia específica; 2) La incertidumbre en el riesgo individual favorece la toma de decisiones compartidas en la etapa de pre-implantación; 3) Por razones éticas, se debe discutir con los pacientes la posibilidad de desconexión del DAI-SC en procesos de final de la vida.


Conclusiones

La evidencia disponible en la actualidad permite establecer las siguientes conclusiones sobre el uso del dispositivo DAI-SC para la prevención primaria y secundaria de muerte súbita:
• La evidencia disponible sobre efectividad y seguridad clínica del DAI-SC proviene de 17 estudios observacionales longitudinales, 8 de ellos con grupo de comparación y 9 sin grupo de comparación.
• La combinación de resultados de los estudios existentes para la efectividad, con seguimiento heterogéneo de los participantes, indica que no hay diferencias significativas en la CVRS (salud física y salud mental) entre el DAI-SC y el DAI-TV para prevención primaria y secundaria de muerte súbita.
• En cuanto a la seguridad, la combinación de resultados de los estudios existentes muestra que el DAI-SC:
- Aumenta el número de descargas inapropiadas debido a sobredetección (ondas T) en comparación con el DAI-TV (P=0,003).
- Disminuye el número de descargas inapropiadas debido a taquicardias supraventriculares en comparación con el DAI-TV (P=0,0001).
- No presenta diferencias con el DAI-TV en: el número de descargas inapropiadas, la probabilidad de fallo del dispositivo, la probabilidad de mortalidad intrahospitalaria, la probabilidad de mortalidad a corto plazo, la probabilidad de mortalidad a largo plazo y la probabilidad de aparición de infecciones, taponamiento pericárdico y perforación cardíaca.
• El análisis de subgrupos realizado según tipo de dispositivo transvenoso (monocameral o bicameral) muestra que el DAI-SC:
- No presenta diferencias con el DAI-TV monocameral en mortalidad, descargas apropiadas, descargas inapropiadas, infecciones, hematomas y neumotórax.
- No presenta diferencias con el DAI-TV bicameral en mortalidad e infecciones.
• No se localizaron estudios de coste-efectividad del DAI-SC en comparación con DAI-TV.
• Los costes directos sanitarios del DAI-SC son más elevados que los de DAI-TV, debido al mayor coste unitario del dispositivo en el caso del DAI-SC y la menor longevidad del DAI-SC con comparación con el DAI-TV. Asumiendo un aumento paulatino de la utilización del DAI-SC hasta un 11,9% en 2023, el impacto bruto sería de 10,7 millones de Euros anuales.
• No se han identificado aspectos organizativos, éticos, sociales, legales o relacionados con los pacientes que impidan el uso del DAI-SC en el SNS.

Recomendaciones

Con la evidencia disponible en el momento de la elaboración de este informe, limitada a la efectividad, seguridad y coste del dispositivo, no es posible hacer una recomendación ni a favor ni en contra de la implementación del DAI-SC para prevención primaria y secundaria de la muerte súbita.
Es necesario esperar por los resultados de los ECA actualmente en marcha y de un consiguiente estudio de coste-efectividad en el contexto español para una nueva evaluación de la tecnología.