Marcadores en orina para la predicción del rechazo del trasplante de riñón

Título completo: Marcadores en orina para la predicción del rechazo del trasplante de riñón.

Autores: Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, Pérez-Ramos J, Torres A, Cuéllar-Pompa L, Almirall J, Serrano-Aguilar P.

Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo Pérez (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)

Resumen

Introducción
El trasplante renal constituye el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y, gracias al desarrollo alcanzado, ha permitido lograr altas tasas de supervivencia tanto del paciente como del órgano injertado. Una mejoría en el mantenimiento del donante y la preservación del órgano, adecuadas técnicas quirúrgicas y la introducción de nuevos medicamentos inmunosupresores han contribuido notoriamente a este avance. Sin embargo, la supervivencia del injerto a largo plazo sigue siendo considerada uno de los mayores obstáculos para el éxito del trasplante renal. La agresión inmunológica contra el injerto es la respuesta normativa después de un trasplante. En cada individuo esa respuesta es diferente y depende en gran medida de lo distintos que sean los antígenos del donante respecto a los del receptor, de la modulación que logre alcanzarse con los inmunosupresores entre otros factores. Esta variabilidad en la respuesta inmune contra el injerto produce diferentes manifestaciones clínicas y hace que la supervivencia del órgano sea distinta en cada receptor.
Cuando se producen los primeros síntomas que indican el posible rechazo, el único método disponible hasta ahora para su comprobación era la biopsia; método que pese a haber mejorado mucho durante los últimos años todavía es costoso, invasivo y no exenta de riesgo.
Recientemente, investigadores estadounidenses han desarrollado un test experimental que predice el rechazo del trasplante renal por medio de un análisis de orina, que permite la cuantificación absoluta de los niveles de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) identificados y aislados mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
A partir de este importante hallazgo, el objetivo de la presente revisión sistemática de la literatura es determinar la efectividad y coste-efectividad del uso de biomarcadores en orina para la predicción del rechazo del trasplante renal.

Método
Se realizó una revisión sistemática (RS) en las bases de datos MEDLINE y PreMedline, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, y Centre for Reviews & Dissemination (CRD) hasta marzo de 2014. Dos revisores independientes seleccionaron RS con metanálisis (MA) y estudios primarios que ofrecieran datos sobre el rendimiento diagnóstico del ARNm en orina para la predicción del rechazo agudo de riñón diagnosticado mediante biopsia, y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante la escala de Oxman para las RS, y la escala QUADAS-2 para los estudios primarios. Se realizó un MA de la sensibilidad y especificidad de aquellos marcadores que fueran evaluados por tres o más estudios.

Resultados
Se obtuvieron un total de 1699 referencias, de las que se seleccionaron 136 abstracts y finalmente se incluyeron un total de 15 estudios: 2 RS con MA sobre el rendimiento diagnóstico de la granzima B y la perforina, respectivamente, y 13 estudios primarios. Se realizaron dos MA para estos dos marcadores, con seis estudios cada uno. Para la granzima B se obtuvieron unos valores acumulados de sensibilidad y especificidad del 80% y 78%, respectivamente, con heterogeneidad significativa para la segunda, mientras que en el caso de la perforina los resultados fueron del 80% y 72%, respectivamente, con heterogeneidad significativa en ambos casos. Otros marcadores que obtuvieron buenos resultados fueron FOXP3, OX40, FasL, TIM-3 y PI-9, aunque fueron evaluados en sólo uno o dos estudios. Cinco estudios analizaron diferentes modelos multivariados, con resultados de sensibilidad entre 71%-95%, y de especificidad entre 72%-94%. No se encontraron estudios de costes ni evaluaciones económicas.

Conclusiones
Los estudios incluidos muestran una importante variabilidad en los marcadores evaluados y los grupos de comparación, y su calidad metodológica muestra limitaciones especialmente en la selección de pacientes y en la utilización de puntos de corte diagnósticos extraídos de la propia muestra de estudio. Los modelos multivariados analizados no coinciden en los grupos de comparación y los marcadores evaluados. El estudio de mayor calidad metodológica obtiene unos valores de sensibilidad y especificidad en la muestra externa de validación ligeramente por encima del 70%.

Recomendaciones
En el estado actual de conocimiento no es posible recomendar el análisis de ARNm en orina mediante RCPc-TR para la predicción del rechazo agudo de riñón. Se necesitan nuevos estudios que realicen una validación prospectiva de los distintos modelos diagnósticos obtenidos en los estudios de mayor calidad metodológica comentados en esta revisión, así como su superioridad comparativa en eficacia y coste-efectividad frente a otras técnicas actualmente en estudio.