Herramientas para la detección precoz de la desnutrición relacionada con la enfermedad en adultos en el ámbito hospitalario

Título completo: Herramientas para la detección precoz de la desnutrición relacionada con la enfermedad para población adulta en el ámbito hospitalario

Autores: Brito García N, Trujillo Martín MM, García Pérez L, Ramos García V, León Sala B, Kaiser Girardot S, Benítez Brito N, Toledo Chávarri A, de Pascual Medina AM, García Lorenzo B, Valcárcel Nazco C, S, Suárez-Llanos JP, Herrera Espiñeira C, González Rodríguez C, Herrera Ramos E, Serrano Aguilar P

Persona de contacto: Noé Brito García (noe.britogarcia@sescs.es)

Resumen

Introducción

La desnutrición hospitalaria es un problema frecuente en los hospitales de los países desarrollados. Si la desnutrición se encuentra asociada a alguna dolencia se denomina desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), y suele ser desencadenada por la propia enfermedad causando anorexia, vómitos, diarreas, malabsorción, por el aumento de los requerimientos calórico-proteicos asociados al curso de la enfermedad o por los efectos secundarios de los tratamientos de la misma. El estado de desnutrición en el paciente hospitalizado ocasiona un peor curso clínico del mismo, conllevando la aparición de complicaciones, una mayor estancia hospitalaria, mortalidad y un mayor coste sanitario. En el estudio español PREDYCES se observó un 23% de prevalencia en pacientes hospitalizados en riesgo nutricional, con un coste adicional asociado de 5.829 euros por paciente. Detectar el riesgo de desnutrición en el momento del ingreso permitiría mejorar el pronóstico de los pacientes afectados mediante terapia nutricional.
Existen numerosas herramientas para detección del riesgo nutricional y la desnutrición. Según la ESPEN, la utilidad de una herramienta depende principalmente de la validez predictiva, i.e. la habilidad de una herramienta para predecir un resultado de salud en los pacientes.

Objetivos

Revisar la literatura científica disponible sobre la seguridad, efectividad y coste-efectividad de los métodos/estrategias de detección precoz de la DRE en el ámbito hospitalario en población adulta.
Estimar el coste de implementar las distintas estrategias de detección precoz de la DRE desde la perspectiva hospitalaria.
Describir y valorar los aspectos éticos, sociales, legales y organizacionales en relación con estos programas.

Metodología

Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, desde su creación hasta la actualidad (Mayo de 2017). Para la revisión del coste-efectividad se buscó además en la NHS EED del CRD. También se realizó búsqueda manual en los listados bibliográficos de los artículos incluidos y de las revisiones sistemáticas identificadas; asimismo se realizó búsqueda de ensayos en ejecución en clinicaltrials.gov.
Se incluyeron estudios comparativos que evaluaran la validez predictiva de varias herramientas o métodos de cribado o evaluación nutricional concurrentemente en la misma muestra de pacientes, sobre las variables de resultado mortalidad, complicaciones, duración de la estancia hospitalaria, reingresos tras el alta y calidad de vida. Los participantes debían ser adultos ingresados en hospitales y no en centros socio-sanitarios, con cualquier patología. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los dos revisores contrastaron sus opiniones y cuando hubo dudas o discrepancias éstas fueron resueltas mediante consenso o con la ayuda de un tercer revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc.
La calidad metodológica de los estudios fue valorada con la ayuda de instrumentos validados. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados.
Con respecto a los aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales, se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE y CINAHL, desde su creación hasta junio de 2017.

Resultados

Se identificaron 51 estudios, 5 revisiones sistemáticas y 46 estudios primarios. Los estudios se dividieron en 4 grupos: estudios en población con diversas patologías en adultos y en ancianos, y estudios en pacientes con patologías específicas en adultos y ancianos. En el grupo de patologías específicas destaca el número de estudios en pacientes quirúrgicos. SGA, MUST, MNA y NRS-2002 son las herramientas más estudiadas en la literatura. Ninguna herramienta presenta evidencia de ser válida en todas las medidas de resultado en todos los grupos de pacientes, lo que apunta a una necesaria complementariedad entre ellas. Destaca la complementariedad de las herramientas MNA y GNRI en población anciana y en NRS-2002 y SGA en adultos con varias patologías internas y de cirugía.

Análisis de los aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales relacionados con la tecnología
Existe consenso en torno a la base ética de las propuestas para evitar la desnutrición tanto en el contexto hospitalario como a nivel general. La selección de una herramienta de detección específica frente a otra también requiere una reflexión ética. Algunas herramientas son más precisas para detectar precozmente la DRE en determinados pacientes pero no en otros y será necesario considerar quienes son más vulnerables y pueden sufrir mayor impacto.
La detección de la DRE es solo una parte de la solución. Es importante establecer y seguir un protocolo de identificación, seguimiento y tratamiento de los pacientes subsecuentemente para conseguir que sea efectivo frente a la DRE.
La implementación de herramientas de detección precoz de DRE o de estrategias contra la desnutrición se ven afectadas por una multiplicidad de factores entre los que destacan la organización de las tareas relacionadas con el cribado, las intervenciones derivadas y su seguimiento, la temporalidad del cribado, la facilidad de aplicación de las herramientas y la formación de los profesionales implicados.

Conclusiones

SGA, MUST, MNA y NRS-2002 son las herramientas más estudiadas en la literatura. MNA es la herramienta de detección de la desnutrición recomendada por la ESPEN para pacientes ancianos. Atendiendo a la evidencia disponible, dependiendo de las características particulares y el contexto del centro o sistema de salud en el que se pretenda implementar el sistema de detección, puede ser sustituida por NRS-2002, MUST o MNA-SF si se requiere un tiempo de cumplimentación corto, o por NRS-2002 de nuevo, SGA, o GNRI si los pacientes presentan dificultades para auto-informar medidas. GNRI y MNA-SF precisan de estudios con suficiente calidad y tamaño que desambigüen los resultados contradictorios que presentan, por lo que deben considerarse en último lugar para sustituir a MNA.
En pacientes hospitalizados en general, la herramienta recomendada para la detección de la DRE por la ESPEN es NRS-2002. Dado que ninguna herramienta ha demostrado ser predictiva para todas las medidas de resultado en ambos grupos de edad de pacientes, un enfoque interesante es implementar diferentes herramientas que hayan probado ser complementarias a la hora de predecir las distintas medidas de resultado. Este parece ser el caso de MNA y GNRI para población anciana y NRS-2002 y SGA en adultos con varias patologías internas y de cirugía. En cualquier caso es conveniente realizar nuevos estudios que profundicen y amplíen estas complementariedades.
Otros sistemas de detección automatizados como CONUT presentan ventajas considerables en ahorro de tiempo y costes, pero presentan limitaciones importantes asociadas a su condición de test bioquímicos, por lo que aún deben ser validados en nuevos estudios comparativos con un diseño de alta calidad.
Existen pruebas fuera del contexto español de que la detección precoz de la desnutrición hospitalaria puede ser coste-efectiva e incluso coste-ahorradora si la herramienta empleada es lo suficientemente sencilla y efectiva. Sin embargo, son necesarias evaluaciones económicas de calidad realizadas en el contexto español que comparen las herramientas de detección de la desnutrición.
La instauración de manera sistemática de un sistema de detección precoz de la desnutrición hospitalaria que incluya una herramienta de fácil aplicación para el profesional sanitario, conseguiría ahorrar costes que podrían alcanzar los 48 millones de euros en un hospital de más de 1000 camas, considerando una prevalencia para la desnutrición hospitalaria del 23%. Las estimaciones aquí presentadas corresponden a análisis bajo el supuesto de que la prevalencia de la DRE se mantiene constante con la edad y considerando una efectividad de las intervenciones nutricionales del 100%.
Los aspectos relacionados con la implementación de las herramientas afectan de manera importante a la efectividad para paliar la DRE. Es necesario incorporar una estrategia completa de cuidado nutricional que protocolice la aplicación y seguimiento de la detección y el tratamiento de las personas con desnutrición o en riesgo de padecerla y que aporte formación a los profesionales sanitarios. Como se ha señalado, de la revisión realizada en este informe no puede derivarse qué intervenciones una vez detectada la desnutrición o el riesgo de desnutrición son más efectivas y coste-efectivas lo que hace necesaria una evaluación específica.
Por último, la detección del riesgo nutricional o la desnutrición por medio de herramientas de cribado y valoración nutricional nunca podrán sustituir una evaluación nutricional completa por parte de un profesional. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de desarrollar estrategias de abordaje de la desnutrición hospitalaria.

Recomendaciones

• Se recomienda la implementación en los centros hospitalarios de estrategias completas de cuidado nutricional que protocolice la aplicación y seguimiento de la detección y el tratamiento de las personas con desnutrición o en riesgo de padecerla y que aporte formación a los profesionales sanitarios.

• Para la implementación de una u otra herramienta de detección precoz de la desnutrición hospitalaria, se recomienda considerar las características particulares del centro o sistema de salud, haciendo una evaluación específica en cada contexto de implantación.

• Una vez implantado el sistema de detección de la desnutrición, se recomienda realizar una evaluación continua de la efectividad y el coste-efectividad del mismo.