CUESTIONARIO DE SOLICITUD

Datos del solicitante		
Nombre:		
Servicio:		
Técnica /Procedimiento/ Método /Material propuesto:		
Fecha de solicitud: 				

A. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA O SERVICIO PROPUESTO	
1. 	Denominación y características técnicas fundamentales (bases fisiopatológicas, modo de funcionamiento, componentes, etc.)	

2. ¿Qué se está haciendo ahora en el ámbito de aplicación de la tecnología a examen en su centro?
2.1.	Especifique si la nueva tecnología:
	q	Reemplaza completamente a las que se utilizan en la actualidad.
	q	Reemplaza parcialmente a las que se utilizan en la actualidad (algunas    		indicaciones de la técnica en uso se verán sustituidas por la nueva).
	q	Complementa a las que se utilizan en la actualidad (se utilizará de forma    		simultánea a la actual, sin sustituir ninguna indicación).
2.2.  	¿Responde a un nuevo problema de salud?
SI q		NO q
	¿Responde a una necesidad no cubierta? 
SI q		NO q

3.	¿En qué fase de desarrollo considera que se encuentra la tecnología?
q Investigación básica.
q Ensayo clínico.
q Implantación precoz.
q Difusión amplia, pero controvertida.
q Práctica clínica aceptada y generalizada.	
4.	¿En qué hospitales de la U.E., España o Canarias está implantada?

	
5.	¿Le son aplicables normas específicas sobre homologación, calidad industrial, seguridad de uso e información a los usuarios? (En caso afirmativo el interesado debe aportar la información en un anexo).
SI q		 NO q 	

B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS	
1.	¿Sobre qué aspectos de la asistencia incide de forma más directa? :	
q Prevención 	
q Diagnóstico 	
q Tratamiento médico	
q Quirúrgico	
q Organizativo 	
q Sistemas de información 	
q Otros	
2.	Indique los servicios o unidades clínicas que van a realizar la técnica o a ser los principales usuarios de la misma.
	
3.	Indique otros servicios o unidades clínicas a los que afecta como posibles demandantes o receptores posteriores de los pacientes.

4.	Señale las indicaciones clínicas potenciales, haciendo referencia a los siguientes aspectos:
-	Patologías o diagnósticos principales
-	Estadio o situación en el curso de la enfermedad
-	Criterios de inclusión y/o exclusión

5.	
Estimación del número de pacientes/ año en los que estaría indicado y la epidemiología del problema u otras medidas de la magnitud y gravedad. Importancia para Salud Pública que se trate esta condición.

6.	
Beneficios potenciales:
a) para los pacientes
b) para la organización y gestión de la asistencia

7.	
Riesgos potenciales para los pacientes, complicaciones o efectos adversos documentados.

C. EVIDENCIA SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD, EFICIENCIA Y SEGURIDAD.	
1.	Especifique los estudios de calidad científica que aporten pruebas o evidencias sobre los beneficios y los riesgos asociados a la tecnología en condiciones ideales (ensayos clínicos, laboratorio de pruebas, etc.). Clasifique, cada uno de los estudios, según el nivel de evidencia científica propuesto en la tabla siguiente.
DESIGNACION DE LOS NIVELES DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA	
	I	Evidencia obtenida de meta-análisis o revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorizados pertinentes.
	II	Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado diseñado adecuadamente.
	III-1	Evidencia obtenida de pseudo-ensayos controlados aleatorizados bien diseñados (asignación alterna o algún otro método).
	III-2	Evidencia obtenida de estudios comparativos con controles concurrentes y asignación no aleatorizada (estudios de cohortes), estudios de casos y controles o de series de tiempo interrumpido con un grupo de control.  
	III-3	Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico, o de series de tiempo interrumpido sin grupo de control paralelo. 
	IV	Evidencia obtenida de series de casos, tanto de post-test como de  pre-test y post-test. 

2.	Especifique las revisiones sistemática o informes de evaluación realizados sobre el tema que considere de buena calidad científica (incluir también estudios de evaluación económica, tipo coste-efectividad, coste-utilidad, etc).

3.	En estos estudios, ¿qué medidas del efecto o qué indicadores considera más relevantes (p. ej. valor predictivo, reducción del riesgo relativo, número necesario a tratar, supervivencia, calidad de vida, etc.)?. Especificar los resultados más importantes referentes a la seguridad, efectividad, eficacia y eficiencia  y la referencia del estudio. Puede completarse con una tabla que resuma beneficios y riesgos de los estudios.

4.	¿Cuáles son los factores que pueden contribuir a que los resultados de cada uno de los estudios anteriores no sean aplicables a su centro sanitario y a sus pacientes? (características clínicas o sociales diferentes respecto a los estudios, efectos de la curva de aprendizaje, aceptabilidad y expectativas de los pacientes, etc.)?

D. IMPACTO DE LA TECNOLOGÍA EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE LOS SERVICIOS	
1.	Modificaciones necesarias para implantar la nueva tecnología.	
Haga referencia a los siguientes aspectos:
1.1.	Cambios en el flujo y derivación de pacientes
1.2.	Necesidades de personal
1.3.	Cambios en la actividad diaria del personal actual
1.4.	Nivel de formación que se requiere para un uso adecuado (especificar por profesionales y si es posible en horas de formación y cualificación en cada categoría).

2.	Procedimientos de evaluación y garantía de calidad. Describir brevemente el sistema de registro que se va a desarrollar para poder llevar a cabo la evaluación. Incluir protocolos e indicadores de evaluación y seguimiento

3.	¿En qué medida aumentarán los procedimientos propuestos y disminuirán los de otras técnicas?

	
4.	Cambios esperables en los indicadores asistenciales, como tiempos de hospitalización, consultas externas, listas de espera, etc.

	

5.	Utilidad para la investigación, docencia y formación. Especificar plan de utilización.

6.	Implicaciones especiales para los pacientes de la aplicación de la tecnología, como cambios en molestias, dolor, calidad de vida, etc.

	
7.	Aspectos legales y éticos que puedan estar implicados.

E. RECURSOS NECESARIOS.	
La gerencia del centro sanitario que respalde la solicitud de incorporación tecnológica deberá adjuntar un documento, firmado por el máximo responsable de la institución, en el que se haga constar la veracidad de toda la información, y, en particular, de la información económica.	
1.	Coste total estimado que exige la incorporación de la tecnología.
	
2.	Coste estimado de la adquisición del equipamiento.

	
3.	Necesidades de personal.

4.	Necesidades de fungibles anuales y costes de los mismos (unitarios).
	
5.	Necesidades técnicas de mantenimiento anuales (propias y subcontratadas).

6.	Costes relacionados con obras o adaptación de infraestructuras. Se requiere informe técnico cualificado que valore la viabilidad del proyecto.
	
7.	Estimación de posibles ahorros que puedan derivarse.

8.	Necesidad de disponer de ayuda, por parte del vendedor, tanto para la puesta en marcha de la aplicación como en formación del personal y asistencia.

F. OBSERVACIONES RELEVANTES PARA LA SELECCIÓN DE LA TECNOLOGÍA.	
Criterios de comparación potencialmente útiles para poder evaluar las diferentes ofertas (justificar).