Situación epidemiológica

Los patrones epidemiológicos de riesgo y vulnerabilidad para la Salud Mental en Canarias son similares a los encontrados en los países industrializados de nuestro entorno europeo y del resto de las comunidades autónomas que integran el Estado Español. Con la idea de situar el problema, se presenta a continuación una serie de indica-dores tomados de los estudios realizados en nuestra Comunidad, y principalmente de la Encuesta de Salud de Canarias 1997, enrique-cidos con los datos aportados por otras fuentes epidemio-lógicas.

En Canarias, una de cada cuatro personas está en riesgo de padecer un trastorno mental a lo largo de su vida, siendo este ratio superior en las islas de Gran Canaria y Lanzarote. Esto supone que aproximadamente unas 398.000 personas están en riesgo. La prevalencia de las enferme-dades mentales en la Comunidad Autónoma de Canarias es del 24,82% y los estudios realizados en otras comunidades muestran tasas de prevalencia similares.

Con el objetivo de actualizar los datos de prevalencia de trastornos mentales en Canarias, la Encuesta de Salud de Canarias 1997 dedicó un grupo de preguntas a este tipo de enfermedades. Para ello se utilizó el GHQ de 12 ítems, que es un instrumento autoadministrado que ha sido utilizado tanto a nivel nacional como internacional, para detectar pacientes afectos de trastornos psiquiátricos no psicóticos, demostran-do ser un buen instrumento para este tipo de estudio. Los datos obte-nidos nos permiten conocer la situación en cada una de las siete islas, así como contrastarlos con los encontrados en otras comunidades. En la Tabla I.E9 se recogen los datos en porcentajes sobre la existencia de patología mental.

En un primer análisis de resultados de la Encuesta de Salud de Canarias 1997, destaca un mayor riesgo de padecer trastornos mentales en la población de islas como Gran Canaria y Lanzarote, mientras que la población de La Palma y Fuerteventura son las de menor riesgo. Estos datos podrían estar en relación con los estilos de vida y los cambios sociales y económicos ocurridos en los últimos tiempos

Con respecto a posibles factores de riesgo, el estudio tuvo en cuenta, entre otras variables, el género, la edad y el estado civil. En los tres gráficos siguientes se resumen los datos para cada una de las variables demográficas mencionadas.

Al igual que en los países de nuestro entorno, la mujer tiene un mayor riesgo de padecer un trastorno mental y/o a ser más proclive a la expresión de sus síntomas emocionales.

También confirmamos un incremento de riesgo a padecer un trastorno mental en las personas mayores, al igual que en el resto de estudios de otras Comunidades Autónomas, y que hacen del colectivo de nuestros mayores, el más sensible a estos trastornos.

En relación con el estado civil, el matrimonio (pareja estable) parece tener un efecto protector. Los estados civiles de mayor riesgo corres-ponden a etapas de la vida con mayor cambio (separado/viudo), presentando un menor riesgo los que corresponden a etapas de la vida más estables (solteros, casados), al igual que indican otros estudios similares.

En resumen, los datos referidos a nuestra comunidad reflejan que están dentro de los rangos encontrados en otras comunidades, mostrando también similares condiciones y poblaciones de riesgo (jóvenes y mayores, mujer, urbano, estado civil producto de alguna crisis y nivel socioeconómico bajo).

De las patologías mentales, la esquizofrenia, por su gravedad y persistencia, es una de las más importantes, estimándose que, de la población actual en Canarias, unas doce mil personas desarrollarán algún tipo de esquizofrenia a lo largo de su vida. La tasa de prevalencia de trastornos psicóticos en nuestra Comunidad se sitúa en un 8,1 x 103 habitantes, siendo similar a la encontrada en otros estudios europeos. La sintomatología depresiva y ansiosa, se encuentra presente en un 25% de la población general, constituyendo uno de los principales problemas de salud por los que se acude a los Centros de Atención Primaria.

Hasta hace poco, la incidencia de trastorno mental identificado en Atención Primaria podía parecer baja, sin embargo se señalaba que el 75% de los trastornos mentales eran experimentados por el paciente en un primer momento como padecimientos físicos, siendo diagnosti-cados y tratados como tales. Actualmente, y entre otras causas, por una mayor accesibilidad de los recursos de Salud Mental así como la mejor identificación de los mismos en el nivel de Atención Primaria, este porcentaje está disminuyendo y a la pobla-ción le resulta más fácil reconocer un trastorno mental desde el principio. A esto contri-buye también un clima de mayor tolerancia y aceptación social de estas enfermedades.

No obstante lo dicho, aún hoy, sólo un tercio de las personas que padecen un trastorno mental demandan atención médica y no siempre en relación con el mismo.

Grupos de riesgo: niños, adolescentes y mayores

Factores o situaciones como la edad, el género, el medio urbano, el estado civil, el nivel socioeconómico bajo, la marginación, el alcoholismo y otras toxicomanías, pueden favorecer la aparición y en ocasiones agravar la presencia de un trastorno mental. Los grupos de población más vulnerables a estos factores son los niños y los adolescentes, asociándose a menudo en los jóvenes con fenómenos como el alcoholismo, otras toxicomanías y la violencia.

En Canarias existen 303.586 menores de 14 años. Según estudios internacionales, el 6% de la población infantil en países similares al nuestro necesita algún tipo de intervención institucional específica (asistencial, educativa, sanitaria y/o nutricional). Las condiciones de marginación social, de desarticulación familiar y de pobreza grave constituyen factores que favorecen, entre otras, los malos tratos físicos y/o psicológicos en la infancia.

Otro grupo importante de riesgo es la población mayor, donde se asocian factores tales como pérdida de trabajo, muerte del cónyuge, discapacidades físicas y psíquicas, lo cual da lugar a que la prevalencia de problemas mentales sea mayor que en otros tramos de edad. Por encima de los 65 y los 80 años se incrementa el riesgo de padecer un trastorno mental en un 10% y un 40% respectivamente, tal y como hemos podido confirmar en la Encuesta de Salud de Canarias.

Enfermedad mental y lugar de trabajo

La enfermedad mental es una de las principales causas de baja laboral en colectivos estratégicos en los Servicios Públicos como médicos y educadores. Por otra parte el trabajo aporta al individuo, no sólo contraprestaciones económicas, sino también otras muchas de orden individual, familiar y social, como autoestima, reconocimiento, marco de relaciones, etc., que siempre deben tenerse en cuenta a la hora de la indicación de una incapacidad laboral transitoria o definitiva.

Gasto farmacéutico

El gasto farmacéutico generado al Servicio Canario de Salud en 1998 por los psicofármacos fue de 3.842.228.004 millones de pesetas, que representó un 9% del gasto total en farmacia. Constituye uno de los grupos de fármacos más dispensados. No obstante, los nuevos antipsi-cóticos, fármacos específicos para los pacientes con esquizofrenia, están experimentando un incremento notable en su representación económica para los Servicios Sanitarios Públicos, dada su mayor tolerancia por los pacientes y su elevado precio frente a los antiguos.

Dispositivos asistenciales y actividad

En lo que se refiere a morbilidad asistida, habría que tener en cuenta las cifras referidas al volumen de personas atendidas tanto en el nivel de Atención Primaria (Médico de Familia y Médico de Cabecera) como en el Especializada, al que pertenece la red de dispositivos asistenciales a los trastornos mentales (U.S.M.C., Unidades de Internamiento Breve, Unidades de Rehabilitación Activa, etc.). Antes de pasar a exponer los datos disponibles pertenecientes a los dispositi-vos especializados de Salud Mental, hay que hacer notar la ausencia de un registro unificado de casos actualmente operativo, aunque se han puesto en marcha registros parciales que nos permiten acercarnos más a la realidad. Algunos hospitales están terminando de instalar el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (R.A.C.P.), que ya ha superado la fase de diseño y homologación, fundamentalmente en el Área de Salud de Gran Canaria, por ser donde la red asistencial está más desarrollada. También es de destacar que no se dispone de datos acumulados para toda la Comunidad, excepto para los ingresos en Unidades de Internamiento Breve, a través de un estudio realizado desde la Dirección General de Programas Asistenciales.

A nivel extrahospitalario, las Unidades de Salud Mental Comunitarias (U.S.M.C.) representan el dispositivo sanitario especializado de consulta externa que toma a su cargo de manera genérica los casos derivados por los Equipos de Atención Primaria (E.A.P.), además del seguimiento de pacientes crónicos ya identificados y de los pacientes de alta de las U.I.B. La evolu-ción de las Unidades de Salud Mental en el período 1986 a 1998 se muestra en el Gráfico 4.E9.

Observamos que el número de Unidades de Salud Mental en el Área de Salud de Gran Canaria, sufrió un importante incremento de 1994 a 1995, pasando de dos a ocho, gracias al convenio firmado por el Ser-vicio Canario de Salud y el Excmo. Cabildo Insular de Gran Canaria.

En relación a los recursos humanos de las Unidades de Salud Mental, como se ve en el Gráfico 5.E9., ha habido un aumento en todas las áreas, destacando igualmente los de Gran Canaria en virtud del Convenio referido anteriormente.

Con respecto a la actividad asistencial realizada en las Unidades de Salud Mental, el Gráfico 6.E9 muestra un incremento sostenido de las consultas totales, y una cierta tendencia a la estabilización en el último año e incluso disminución de las primeras consultas de 1998 respecto a 1997, lo cual apunta a una consolidación del modelo de atención comunitario, al menos en las Áreas de Salud donde se ha podido implantar de forma más completa.

A nivel hospitalario, la evolución de las Unidades de Internamiento Breve se muestra en el Gráfico 7.E9, donde vemos que el aumento es a expensas de dispositivos ubicados en Hospitales Generales. Queda pendiente la Unidad de Agudos del Hospital Nuestra Señora de la Candelaria, con 24 camas en Tenerife y la adecuación de 4/6 en el Hospital General de Fuerteventura, ambas aprobadas en los Programas de Gestión Convenida del presente año 1999 con dichos Hospitales.

Con respecto a las camas, en el Gráfico 8.E9, observamos también un incremento de las mismas, que se produce a expensas de las camas en Hospitales Generales.

La actividad asistencial, medida en función de los ingresos y las estancias se muestra en los Gráficos 9.E9 y 10.E9, para el período 1994 a 1998. En ellos vemos que se ha producido un aumento sostenido con una disminución en el último año estudiado, lo cual habla de un desplazamiento de la actividad asistencial a los dispositivos comunitarios, consecuente con el desarrollo de los mismos, restringiéndose el uso de la hospitalización, hecho más evidente en el área de Gran Canaria, por ser donde el proceso de sectorización y desarrollo de recursos comunitarios ha sido más apropiado, gracias a la integración de los recursos públicos disponibles.

Con objeto de analizar en detalle los ingresos en Unidades de Internamiento Breve, así como las causas que los producen, el Servicio de Salud Mental, de la Dirección General de Programas Asistenciales, ha llevado a cabo un estudio en donde se analizan todos los ingresos ocurridos en las cinco Unidades de Internamiento Breve de Canarias durante los años 1995 a 1997, observando los siguientes resultados:

• La evolución de los ingresos en todas las Unidades de Internamiento Breve de Canarias durante los años 1995 a 1997, muestra que la psicosis esquizofrénica genera una media de 42,6% de los mismos (Tabla II.E9). En contrapartida, de las patologías atendidas por las Unidades de Salud Mental Comunitaria, son los trastornos del humor y los neuróticos los que constituyen la primera causa de consulta.

• En la Tabla II.E9 se muestran también los datos de estancia media y porcentajes de ingresos, para su análisis conjunto. El diagnóstico que genera una estancia media más alta corresponde a los trastornos del comportamiento (63,9), pero que influye muy poco globalmente puesto que tiene un peso muy bajo en cuanto a frecuencia de diagnóstico (1%). La estancia media generada por el diagnóstico de esquizofrenia es la segunda más alta (28,3), y coincide con el diagnóstico más frecuente.

• Las tasas de ingreso por psicosis esquizofrénica son las que alcanzan el nivel más alto, y con una tendencia ascendente durante el período estudiado. Le siguen en frecuencia los trastornos del humor y los trastornos del comportamiento por consumo de psicotropos (Tabla III.E9).

La tasa de ingreso en los varones es sensiblemente superior a la de las mujeres, y con tendencia ascendente.

Por grupos de edad, el grupo de 40 a 49 años es el que presenta tasas más altas incrementándose ésta en el período estudiado.

Estrategias actuales y su proyección de futuro

Las Unidades de Salud Mental Comunitarias (U.S.M.C.) tendrán que ir incrementando su participación en el tratamiento de las patologías psicóticas y delegando en el nivel de Atención Primaria la detección y tratamiento de los trastornos neuróticos, siempre y cuando el proceso de transformación de la asistencia psiquiátrica desde las Instituciones hacia la comunidad continúe y vaya acompañado de la correspon-diente sectorización de la población a atender y el desplazamiento de los recursos desde los hospitales psiquiátricos hacia la comunidad, tal como se ha hecho en el Área de Salud de Gran Canaria. En esa misma línea se está desarrollando un acuerdo técnico con los recursos de asistencia psiquiátrica del Cabildo de Tenerife, en virtud de un acuerdo firmado entre el Director General de Programas Asistenciales del S.C.S. y el Gerente del HECIT, acuerdo que pretende desarrollar los objetivos de Salud Mental del Plan de Salud de Canarias 1997-2001 en el Área de Salud de Tenerife.

La formación continuada en el campo de los trastornos mentales a los profesionales de Atención Primaria por parte de los profesionales de las U.S.M.C. y las visitas domiciliarias dentro de los programas de seguimiento en la comunidad son, entre otras, algunas de las claves de esta necesaria transformación de los recursos existentes.

Las Unidades de Internamiento Breve (U.I.B.) para pacientes con trastornos mentales agudos ubicadas ya mayoritariamente en Hospitales Generales, garantizan una atención al enfermo mental en igualdad de condiciones que cualquier otro enfermo agudo con otras patologías, permitiendo además una atención sanitaria completa física y psíquica cuando acuden a los Servicios de Urgencias de dichos Hospitales Generales. Estas U.I.B. deben ocuparse sólo de aquellos casos graves en donde no fuera posible la contención comunitaria en las Unidades de Salud Mental, con las que deben trabajar en estrecha relación, garantizando la continuidad de cuidados.

La atención a los problemas de la salud mental de la infancia y la adolescencia, debe ser reforzada, atendiendo a los resultados del estudio Delphi realizado a más de 60 expertos que se ocupan desde los distintos sectores implicados en la atención de la población infanto-juvenil de nuestra Comunidad Autónoma. Conforme a las recomendaciones de esta consulta, en los próximos años, se implantarán programas de formación específica en psicopatología infantil para los profesionales de los dispositivos de Salud Mental, y se crearán estructuras estables de coordinación entre los sectores implicados en la atención a la infancia y la juventud (profesores, pediatras, equipos específicos de educación, servicios sociales, etc.). Esto redundará en una asistencia de mayor calidad para nuestros menores, proporcionada por los profesionales de los Equipos de Salud Mental. Como consecuencia de lo anterior, deberán existir de forma generalizada protocolos que garanticen una atención integrada y coordinada para los sectores de esta población con mayor riesgo, respaldados por profesionales con formación específica.

Con el objeto de mejorar el desarrollo y promoción de una red de apoyo social y comunitario para el seguimiento de los enfermos mentales crónicos se aprobó el Decreto 83/1998, de 28 de mayo, a propuesta de la Comisión Asesora sobre Atención a la Salud Mental, de la cual depende, la constitución y seguimiento de los C.I.R.P.A.C. (Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Apoyo Comunitario para Enfermos Mentales Crónicos), en el que están representadas todas las administraciones con recursos en esta materia, desde el Servicio Canario de Salud hasta las ONGs, pasando por los Cabildos, los Municipios, la Consejería de Empleo y Asuntos Sociales, la Dirección General de Servicios Sociales y la Consejería de Educación, Cultura y Deportes. Sólo desde el desarrollo coordinado y la complementación de recursos sanitarios y sociales es posible despejar para el futuro la incógnita de la institucionalización del enfermo mental, exponente del fracaso de la contención comunitaria allí donde estos recursos intermedios no se han desarrollado. Cinco de estos C.I.R.P.A.C. ya se han constituido a junio de 1999, quedando pendientes de constitución los de Lanzarote y Fuerteventura. Incluso alguno de ellos, como el de Gran Canaria, dispone ya de una monitorización de la población de enfermos mentales crónicos atendidos en los recursos públicos y se está elaborando una propuesta de cuáles son sus necesidades de tipo socio-sanitario más inmediatas.

La formación especializada postgrado en Psiquiatría y Salud Mental está experimentando una mejora sustancial en sintonía con la nueva normativa (la especialidad de Psicología Clínica y la de Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental). Así, hemos pasado de formar 1 MIR (Médico Interno Residente) de Psiquiatría al año en el H.U.C. de Tenerife hasta hace 6 años y para toda Canarias, a disponer, en la actualidad, de 3 unidades docentes acreditadas de Psiquiatría y Salud Mental, con capacidad y financiación para formar a 14 técnicos por año; 7 en Las Palmas y 7 en Tenerife, distribuidos, de forma equitativa: 2 Psiquiatras, 2 Psicólogos y 10 Enfermeros especializa-dos; además de la formación que se viene dando ya a los Médicos de Familia y Neurólogos en formación MIR.

Resulta también imprescindible contar con un aumento del nivel de información y formación sobre los trastornos mentales de mayor presencia en la población, especialmente en los que los padecen y sus familiares; en este sentido el Servicio Canario de Salud ha iniciado la publicación y distribución de una serie de boletines de información a usuarios con la autorización del Royal College of Psychiatrists, reforzada este año con una segunda edición de cien mil ejemplares. El propósito de esta serie es ayudar a formar una nueva actitud en la población canaria hacia las diversas formas de presentación de la enfermedad mental. Con la información contenida en dichos folletos se pretende que tanto los pacientes como los familiares, educadores, profesionales sanitarios y público en general dispongan de los conocimientos necesarios sobre la enfermedad mental que les permitan percibirla, enjuiciarla, valorar-la, así como comportarse con respecto a ella de un modo más adecua-do, sin los temores ni vergüenzas del pasado. Evidentemente, ningún folleto puede sustituir a la consulta con el médico y si se precisa de información suplementaria o ayuda adicional debería acudirse al médico de cabecera y solicitarla. El total de la serie consta de los siguientes títulos: Anorexia y bulimia, Ansiedad y Fobias, Depresión, Depresión en el lugar de trabajo, Depresión en las personas mayores, Depresión postparto, Duelo, Fobias sociales, Problemas con el sueño y Sobrevivir a la adolescencia. Están en fase de publicación los folletos de Esquizofrenia y el Psicosis Maníacodepresiva.

De forma simultánea, el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (R.A.C.P.), completará su implantación en todos los dispositivos de la Red de Salud Mental, para lo cual se están dotando de soporte informático y apoyo administrativo en aquellas Áreas donde todavía estos no existen. De esta forma, contaremos con un instrumento esencial que nos permitirá conocer y evaluar el funcionamiento de los recursos de la Red asistencial pública, a efectos de mejorar su dotación y optimizar su utilización.

Por último, y no por menos importante, la investigación en aspectos específicos de la Salud Mental en Canarias, se ha potenciado no sólo a través de las diferentes becas de FUNCIS (Fundación Canaria de Investigación para la Salud), sino también desde la propia Dirección General de Programas Asistenciales a través de cursos básicos itinerantes en metodología de la investigación a los profesionales de la red de dispositivos de Salud Mental, pretendiendo atender carencias formativas reclamadas por los propios profesionales. Estas iniciativas ayudan al desarrollo de una conciencia de gestión clínica en los profesionales, siendo el colectivo de los trabajadores públicos de la Salud Mental uno de los pioneros en esta tarea.

Por último, los escasos recursos aún dedicados a la rehabilitación de enfermos mentales crónicos (Unidades de Rehabilitación Activa, Hospitales de Día, Centros de Día, etc.) comienzan a adquirir un relevante protagonismo, que hará variar la distribución diagnóstica en los dispositivos asistenciales y permitirá mejorar el pronóstico de los nuevos enfermos mentales crónicos. En este sentido, en los últimos años se ha mejorado la situación de este tipo de recursos como se ve en las Tablas IV.E9 y V.E9, fundamentalmente a expensas de los Centros de Día, junto con la colaboración de otras Administraciones (Servicios Sociales, Ayuntamientos, ONGs...)

Los Programas Insulares para la Rehabilitación Psicosocial de los Enfermos Mentales Crónicos (P.I.R.P.) a través de los Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Apoyo Comunitario (C.I.R.P.A.C.), permitirán un desarrollo coordinado y comple-mentario de los recursos intermedios (Tabla IV.E9) para este colectivo de pacientes, garantizándoles un futuro de integración social y participación.