| COMISIONES CLINICAS (Objetivos bianuales) | |||
| Nº reuniones | % Asistencias | % Cumplimiento Objetivos de la Comisiones | |
| Comisón Central de Garantía de Calidad | 2 | 95% | 80% |
| Comisión de Farmacia | 6 | 56% | 90% |
| Comisión de Mortalidad | 11 | 63% | 80% |
| Comisión de Infecciones | 4 | 50% | 80% |
| Comisión de Historias Clínicas | pendiente informatizar | pendiente informatizar | pendiente informatizar |
| Comisión de Tejidos y Tumores | 2 | 77% | 100% |
| Comisión de Biblioteca | 3 | 71% | 80% |
| Comisión Enfermedad Tromboembólica | 1 | 47% | 60% |
| Comisión de Trasfusiones | 1 | 67% | 30% |
| Comisión de Docencia | 5 | 72% | 100% |
| Comité Etico de Investigación Clínica | 11 | 70% | 100% |
| Comité de Etica asistencial | 5 | 67% | 100% |
| SEGUIMIENTO VIAS CLINICAS: ACV | |||
| 2005 | 2006 | % VAR | |
| % Pacientes incluidos en Vía Clínica de ACV | 82,50% | 28,42% | -65,55 |
| % Pacientes con vía cumplimentada y adecuación de estancia | 66,0 | 22,0 | -66,67 |
| % Pacientes con estancia prolongada | 29,00% | 37,00% | 27,59 |
| - Demora exploraciones | 58,00% | 0,00% | -100,00 |
| - Patologías asociadas | 0,00% | 7,40% | 100,00 |
| - Demora traslado otro Centro | 42,00% | 29,62% | -29,48 |
| Salen de la Vía por no confirmación del diagnóstico | 2,00% | 0,00% | -100,00 |
| Salen de la Vía por causa no especificada. | 5,00% | 29,62% | 492,40 |
| Salen de vía por exitus | --- | 11,11% | 100,00 |
| SEGUIMIENTO VIAS CLINICAS: NEUMONIA | |||
| 2005 | 2006 | % VAR | |
| % Pacientes incluidos en Vía Clínica de ACV | 73,60% | 54,80% | -25,54 |
| % Pacientes con vía cumplimentada y adecuación de estancia | 57,0 | 17,4 | -69,49 |
| % Pacientes con estancia prolongada | 29,00% | 30,43% | 4,93 |
| - Demora exploraciones | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| - Patologías asociadas | 0,00% | 30,43% | 100,00 |
| - Demora traslado otro Centro | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| Salen de la Vía por no confirmación del diagnóstico | 28,50% | 0,00% | -100,00 |
| Salen de la Vía por causa no especificada. | 14,00% | 52,17% | 272,64 |
| Salen de vía por exitus | --- | 0,00% | 0,00 |
| SEGUIMIENTO PROGRAMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA | |||
| 2005 | 2006 | % VAR | |
| Nº Pacientes atendidas | 208 | 191 | -8,17 |
| Nº Pacientes con patología benigna | 92 | 96 | 4,35 |
| Nº Pacientes con patología maligna | 116 | 95 | -18,10 |
| Nº pacientes quirúrgicos | 98 | 72 | -26,53 |
| Nº pacientes quirúrgicos atendidas en tiempo inferior a 45 días | 56(57%) | 53 (73,6%) | 29,12 |
| Se intervienen en otro Centro | 6 | 1 | -83,33 |
| Rechazan la intervención quirúrgica | 0 | 1 | 100,00 |
| Nº pacientes derivados a Oncología y/o Radioterapia | 18 | 21 | 16,67 |
| PROGRAMA DE RECETA INFORMATIZADA AL ALTA HOSPITALARIA EN MEDICINA INTERNA | |||
| 2005 | 2006 | % VAR | |
| % Pacientes con receta informatizada al alta (MIN) | 100% | 100% | 0,00 |
| ESTUDIOS DE MORTALIDAD | |||
| 2005 | 2006 | % VAR | |
| Tasa de Mortalidad Hospitalización | 4,75% | 4,40% | -7,37 |
| Tasa de Mortalidad Urgencias | 0,40% | 0,31% | -22,50 |
| Tasa de Necropsias Hospitalización | 3,74% | 5,09% | 36,10 |
| Tasa de Necropsias Urgencias | 2,85% | 3,32% | 16,49 |
| Tasa de Concordancia Total anatomo-clínica en hospitalización. | 87,50% | 72,00% | -17,71 |
| ANÁLISIS DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL |
| Las actividades que desarrolla el Servicio de Medicina Preventiva relacionadas con la infección son: |
| 1. Programa de Vigilancia y Control de las infecciones nosocomiales |
| 2. Vigilancia de la infección quirúrgica por procedimiento según índices de riesgo NNIS |
| 3. Elaboración y Análisis de indicadores de calidad relacionados con la infección: profilaxis antibiótica, preparación prequirurgica, estancias, reingresos y reintervenciones |
| 4. Vigilancia y Control de infecciones por gérmenes multirresistentes |
| 5. Estudio y Control de los brotes epidémicos nosocomiales |
| 6. Gestión y Formación en las precauciones de aislamiento |
| 7. Vigilancia y Control de la bioseguridad ambiental hospitalaria |
| 8. Programa de vacunación de los pacientes de riesgo |
| INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2005 | 2006 | % VAR |
| Infección Respiratoria | 0,86% | 0,67% | -22,09 |
| Infección Urinaria | 1,20% | 1,77% | 47,50 |
| Bacteriemia/Septicemia | 1,66% | 1,39% | -16,27 |
| Infección Quirúrgica | 3,63% | 4,80% | 32,23 |
| Cirugía limpia | 1,63% | 3,16% | 93,87 |
| Cirugía limpia-contaminada | 1,53% | 3,01% | 96,73 |
| Cirugía contaminada | 6,77% | 14,62% | 115,95 |
| Cirugía sucia | 13,03% | 7,55% | -42,06 |
| Otras infecciones | 0,90% | 0,76% | -15,56 |
| TOTAL | 7,95% | 8,94% | 12,45 |
| Indicadores globales de infección nosocomial en los servicios quirúrgicos con seguimiento anual | |||
| (C. General, Urología, C. Cardiovascular, C. Vascular, Raquis y NRC.) | |||
| DISTRIBUCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES |
| SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,94% |
| Infección Urinaria | 0,81% |
| Bacteriemia/Septicemia | 2,02% |
| Infección Quirúrgica | 7,21% |
| Cirugía limpia | 0,67% |
| Cirugía limpia-contaminada | 4,79% |
| Cirugía contaminada | 16,24% |
| Cirugía sucia | 9,28% |
| Otras infecciones | 1,14% |
| Total | 11,30% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 11,30% durante el año 2006 | |
| SERVICIO DE UROLOGÍA | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,17% |
| Infección Urinaria | 2,18% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0,34% |
| Infección Quirúrgica | 2,00% |
| Cirugía limpia | 0,00% |
| C.limpia-contaminada | 1,17% |
| C. contminada | 0,00% |
| C. sucia | 5,56% |
| Otras infecciones | 0,51% |
| Total | 4,86% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 4,86% durante el año 2006 | |
| SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,55% |
| Infección Urinaria | 5,46% |
| Bacteriemia/Septicemia | 3,83% |
| Infección Quirúrgica | 9,82% |
| Cirugía limpia | 10,00% |
| C.limpia-contaminada | 13,50% |
| C. contminada | 0,00% |
| C. sucia | 4,35% |
| Otras infecciones | 0,55% |
| Total | 22,40% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 22,40 % durante el año 2006 | |
| SERVICIO DE ANGIOLOGÍA CIRUGÍA VASCULAR | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,28% |
| Infección Urinaria | 1,66% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0,55% |
| Infección Quirúrgica | 7,71% |
| Cirugía limpia | 5,26% |
| C.limpia-contaminada | 7,69% |
| C. contminada | 6,25% |
| C. sucia | 8,92% |
| Otras infecciones | 0,00% |
| Total | 9.97% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 9,97% durante el año 2006 | |
| SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,22% |
| Infección Urinaria | 0,56% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0,11% |
| Infección Quirúrgica | 1,81% |
| Cirugía limpia | 1,47% |
| C.limpia-contaminada | 6,25% |
| C. contminada | 6,67% |
| C. sucia | 4,10% |
| Otras infecciones | 0,66% |
| Total | 3,45% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 3,45% durante el año 2006 | |
| UNIDAD DEL RAQUIS | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 0,00% |
| Infección Urinaria | 3,32% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0,74% |
| Infección Quirúrgica | 2,91% |
| Cirugía limpia | 3,09% |
| C.limpia-contaminada | 0,00% |
| C. contminada | 0,00% |
| C. sucia | 0,00% |
| Otras infecciones | 0,00% |
| Total | 6,16% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 6,16 %durante el año 2006 | |
| SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA | |
| INCIDENCIA GLOBAL | 2006 |
| Infección Respiratoria | 1,24% |
| Infección Urinaria | 4,13% |
| Bacteriemia/Septicemia | 1,24% |
| Infección Quirúrgica | 2,99% |
| Cirugía limpia | 3,18% |
| C.limpia-contaminada | 0,00% |
| C. contminada | 0,00% |
| C. sucia | 0,00% |
| Otras infecciones | 0,83% |
| Total | 9,50% |
| 12 Meses de estudio | |
| LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCION NOSOCOMIAL ha sido 9,50%durante el año 2006 | |
| PROFILAXIS QUIRÚRGICA | |
| % ADECUACION DE LA PROFILAXIS | 2006 |
| C. General | 88% |
| Urología | 96% |
| C. Cardiovascular | 90,40% |
| C. Vascular | 96% |
| Traumatología | 99% |
| Neurocirugía | 92% |
| Unidad del Raquis | 96,64 |
| ÚLCERAS POR PRESIÓN | 2006 | |
| % pacientes de riesgo con úlceras por presión (Hospitalización) | 0,99% | |
| % pacientes de riesgo con úlceras por presión (UMI) | 9,50% | |
| % pacientes con úlceras atendidos según protocolo | 100,00% | |
| HOSPITALIZACION | UMI | |
| % pacientes con úlceras que se curan | 13,00% | 10% |
| % pacientes con úlceras que mejoran | 10,00% | 8% |
| % pacientes con úlceras que no aumentan de grado | 64,00% | 53% |
| % pacientes con úlceras que aumentan de grado | 13,00% | 30% |
| Hospitalización A | Hospitalización B | |
| RECEPCION PACIENTES | ||
| Pulsera de identificación | 87% | 90% |
| VALORACION INICIAL DEL PACIENTE | ||
| Identificación correcta del enfermero/a | 80% | 88% |
| Valoración de riesgo para úlceras por presión al ingreso | 90% | 95% |
| VIAS VENOSAS | ||
| Apósito correcto | 83,00% | 98,90% |
| Tapones llaves tres pasos | 100% | 100,00% |
| Fecha de inserción de la vía | 99,00% | 99,90% |
| Programa de cambio | 90,00% | 91,60% |
| SONDAJES VESICALES | ||
| Fecha inserción | 100% | 100,00% |
| Programa de cambio | 94% | 90,30% |
| SONDAJES NASOGASTRICOS | ||
| Fecha inserción | 92% | 100% |
| Programa de cambio | 100% | 100,00% |
| NUTRICION ENTERAL/PARENTERAL | ||
| Apósito de protección | 100% | |
| Registros | 100% | |
| OXIGENOTERAPIA | ||
| Mascarilla rotulada | 79% | |
| Filtros respiratorios rotulados | 94% | |
| Tubuladura respiratora rotulada | 75% | |
| CONTROL ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN | 100% | 100% |
| ACTUALIZACIÓN DE CUIDADOS | 99,00% | 100% |
| SEGUIMIENTO ENFERMERIA | ||
| Identificación enfermero/a | 90% | 96% |
| SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO | 2006 | |
| Nº Pacientes atendidos | 104 | |
| Media ingresos pacientes/mes | 8,6 | |
| Media pacientes visitados/día | 9,6 | |
| Decanulaciones definitivas | 43,26% | |
| Altas hospitalarias | 74,00% | |
| Reingresos en el hospital | 7,69% | |
| Exitus | 22,11% | |
| Nº Pacientes atendidos ambulatoriamente | 124 | |
| FORMACIÓN EN REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR | ||
| 2 cursos de Soporte Vital Avanzado a MIR, Adjuntos y Enferm. |
