PROGRAMAS DE CALIDAD
PROGRAMAS DE CALIDAD MÉDICA
| COMISIONES CLÍNICAS (Objetivos bianuales) | Nº reuniones | % Asistencias | % Cumplimiento Objetivos de la Comisiones |
| Comisón Central de Garantía de Calidad | 1 | 100% | |
| Comisión de Farmacia | 6 | 64,42% | 100% |
| Comisión de Mortalidad | 2 | 77,28% | 90% |
| Comisión de Infecciones | 5 | 81,69% | 85% |
| Comisión de Historias Clínicas | 3 | 75,00% | Pendiente informatización Hª Clínica |
| Comisión de Tejidos y Tumores | 2 | 93,75% | 100% |
| Comisión de Biblioteca | 3 | 64,86% | 100% |
| Comisión Enfermedad Tromboembólica | 5 | 62,57% | 75% |
| Comisión de Docencia | 5 | 77,38% | 90% |
| Comisión de Investigación | 1 | 100,00% | Se inicia en Julio 2007 |
| Comisión Tecnología | 1 | 80,00% | Se inicia en Julio 2007 |
| Comité Etico de Investigación y Ensayos Clínicos | 11 | 68,68% | No tiene objetivos |
| Comité de Etica asistencial | 12 | 80,00% | 100% |
| Comité de Transfusiones | 2 | 65,80% |
| ELABORACIÓN / REVISIÓN VIAS CLÍNICAS: |
| Carcinoma de Pulmón |
| Carcinoma Colo-rectal |
| ELABORACIÓN / REVISIÓN GUÍAS CLÍNICAS: |
| Tratamiento hospitalario de la Diabetes Mellitus |
| Carcinoma de Esófago |
| Manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática |
| Tratamiento de los sarcomas de partes blandas de extremidades y pared de tronco |
| Guía para la Quimioembolización |
SEGUIMIENTO VIAS CLÍNICAS: ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| % Pacientes incluidos en Vía Clínica de ACV | 28,42% | 30,52% | 7,39 |
| % Pacientes con vía clínica y adecuación de estancia ≤ 8 días | 22,0 | 27,6 | 25,36 |
| % Pacientes con estancia prolongada | 37,00% | 70,68% | 91,03 |
| - Demora exploraciones | 0,00% | 3,44% | 100,00 |
| - Patologías asociadas | 7,40% | 0,00% | -100,00 |
| - Demora traslado otro Centro | 29,62% | 17,24% | -41,80 |
| - Sin especificar | 0,00% | 50,00% | 100,00 |
| Salen de la Vía por no confirmación del diagnóstico | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| Salen de la Vía por decisión médica | 0,00% | 1,72% | 100,00 |
| Salen de la Vía por causa no especificada. | 29,62% | 0,00% | -100,00 |
| Salen de vía por EXITUS | 11,11% | 0,00% | -100,00 |
SEGUIMIENTO PROGRAMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| Nº Pacientes atendidas | 191 | 283 | 48,17 |
| Nº Pacientes con patología benigna | 96 | 132 | 37,50 |
| Nº Pacientes con patología maligna | 95 | 145 | 52,63 |
| - Pacientes Quirúrgicos | 72 | 106 | 47,22 |
| Intervención Quirúrgica ≤ 45 días (Nº= 54) | 51% | ||
| Intervención Quirúrgica > 45 días (Nº= 52) | 49% | ||
| - Pacientes derivados oncología/RDT | 27 | ||
| - Pacientes trasladados a otros Centros | 6 | ||
| - Pacientes se niegan a recibir tratamiento | 6 |
PROGRAMA DE RECETA INFORMATIZADA AL ALTA HOSPITALARIA EN MEDICINA INTERNA
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| % Pacientes con receta informatizada al alta (MIN) | 100% | 100% | 0,00 |
| % Pacientes con receta informatizada al alta (HADO) | 100% | - | |
| % Pacientes con receta informatizada Unidad Transplante Hematopoyético | 100% | - |
SEGUIMIENTO DE VÍA CLÍNICA NEUMONÍA
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| % Pacientes incluidos en Vía Clínica | 54,80% | 62,00% | 13,14 |
| % Pacientes con vía clínica y adecuación de estancia ≤ 7 días | 17,4 | 49,0 | 181,77 |
| % Pacientes con estancia prolongada | 30,43% | 51,00% | 67,60 |
| - Demora exploraciones | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| - Patologías asociadas | 30,43% | 0,00% | -100,00 |
| - Complicaciones | 0,00% | 8,16% | 100,00 |
| - Demora traslado otro Centro | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| Salen de la Vía por no confirmación del diagnóstico | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| Salen de la vía por decisión médica | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
| Salen de la Vía por causa no especificada. | 52,17% | 0,00% | -100,00 |
| Salen de vía por EXITUS | 0,00% | 0,00% | 0,00 |
SEGUIMIENTO DE VIA CLÍNICA INFARTO AGUDO MIOCARDIO
| 2007 | |
| % Pacientes incluidos en Vía Clínica | 44,73% |
| Estancia media de pacientes incluidos en la vía de IAM | 7,9 |
| % pacientes con estancia ≤ 8 días | 62,75% |
| % pacientes con estancia > 8 días | 37,25% |
| - Complicaciones | 21,00% |
| - Causa sin especificar | 79,00% |
| % Pacientes con fibrinolisis | 49,00% |
| - Demora media puerta-aguja (min.) | 38,25 |
| % Pacientes con registro AAS | 91,30% |
| % Pacientes con registro B-bloqueantes | 69,56% |
| % Pacientes con resgistro de Estatinas | 60,86% |
| Salen de vía por EXITUS | 1,96% |
| Estudio de 6 meses (Junio a Noviembre) | |
ESTUDIOS DE MORTALIDAD
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| Tasa de Mortalidad Hospitalización | 4,40% | 4,27% | -2,95 |
| Tasa de Mortalidad Urgencias | 0,31% | 0,30% | -3,23 |
| Tasa de Necropsias Hospitalización | 5,09% | 4,48% | -11,98 |
| Tasa de Necropsias Urgencias | 3,32% | 1,52% | -54,22 |
| Tasa de Concordancia Total anatomo-clínica en hospitalización. | 72,00% | 80,00% | 11,11 |
ANÁLISIS DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Las actividades que desarrolla el Servicio de Medicina Preventiva relacionadas con la infección son: 1. Programa de Vigilancia y Control de las infecciones nosocomiales 2. Vigilancia de la infección quirúrgica por procedimiento según índices de riesgo NNIS 3. Elaboración y Análisis de indicadores de calidad relacionados con la infección: profilaxis antibiótica, preparación prequirurgica, estancias, reingresos y reintervenciones 4. Vigilancia y Control de infecciones por gérmenes multirresistentes 5. Estudio y Control de los brotes epidémicos nosocomiales 6. Gestión y Formación en las precauciones de aislamiento 7. Vigilancia y Control de la bioseguridad ambiental hospitalaria 8. Programa de vacunación de los pacientes de riesgo |
INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL
| 2006 | 2007 | % VAR | |
| INCIDENCIA ACUMULADA SIN M. INTENSIVA | 8,94 | 8,79 | -1,68 |
| INCIDENCIA ACUMULADA CON M. INTENSIVA | 14,11 | - |
INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR SERVICIO
| SERVICIO | 2006 | 2007 | % VAR |
| C. General | 11,30% | 12,34% | 9,20 |
| C. Cardiovascular | 22,40% | 19,79% | -11,65 |
| Angiología y C. Vascular | 9,97% | 7,90% | -20,76 |
| Urología | 4,86% | 5,21% | 7,20 |
| Traumatología | 3,45% | 2,31% | -33,04 |
| Unidad del Raquis | 6,16% | 6,44% | 4,55 |
| Neurocirugía | 9,50% | 10,40% | 9,47 |
| C. Maxilofacial (1º semestre) | 0,00% | - | |
| C. Plástica (1º semestre) | 3,17% | - | |
| C. Torácica (1º semestre) | 4,96% | - | |
| Medicina Intensiva | 27,79% | - | |
| Unidad de Reanimación (2º semestre) | 16,25% | - |
DISTRIBUCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 12,34% durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 1,11% |
| Infección Urinaria | 0,85% |
| Bacteriemia/Septicemia | 2,94% |
| Infección Quirúrgica | 6,17% |
| Cirugía limpia | 0,87% |
| Cirugía limpia-contaminada | 5,00% |
| Cirugía contaminada | 13,01% |
| Cirugía sucia | 7,23% |
| Otras infecciones | 1,89% |
| Total | 12,34% |
| 12 Meses de estudio | |
SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 19,79% durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 3,13% |
| Infección Urinaria | 1,56% |
| Bacteriemia/Septicemia | 7,81% |
| Infección Quirúrgica | 5,63% |
| Cirugía limpia | 7,10% |
| Cirugía limpia-contaminada | 0,00% |
| Cirugía contaminada | 0,00% |
| Cirugía sucia | 0,00% |
| Otras infecciones | 1,04% |
| Total | 19,79% |
| 12 Meses de estudio | |
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 2,31% durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 0,00% |
| Infección Urinaria | 0,24% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0,00% |
| Infección Quirúrgica | 1,65% |
| Cirugía limpia | 1,43% |
| Cirugía limpia-contaminada | 0,00% |
| Cirugía contaminada | 0,00% |
| Cirugía sucia | 4,69% |
| Otras infecciones | 0,36% |
| Total | 2,31% |
| 12 Meses de estudio | |
SERVICIO DE UROLOGÍA
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 5,21% durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 0,39% |
| Infección Urinaria | 1,35% |
| Bacteriemia/Septicemia | 1,16% |
| Infección Quirúrgica | 2,37% |
| Cirugía limpia | 0,00% |
| C.limpia-contaminada | 2,60% |
| C. contaminada | 0,00% |
| C. sucia | 4,17% |
| Otras infecciones | 0,38% |
| Total | 5,21% |
| 12 Meses de estudio | |
SERVICIO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 7,90% durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 0,58% |
| Infección Urinaria | 1,17% |
| Bacteriemia/Septicemia | 1,46% |
| Infección Quirúrgica | 5,53% |
| Cirugía limpia | 5,10% |
| C.limpia-contaminada | 0,00% |
| C. contaminada | 3,57% |
| C. sucia | 8,93% |
| Otras infecciones | 0,00% |
| Total | 7,90% |
| 12 Meses de estudio | |
UNIDAD DEL RAQUIS
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 6,44%durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 0,00% |
| Infección Urinaria | 3,96% |
| Bacteriemia/Septicemia | 0.99% |
| Infección Quirúrgica | 1,39% |
| Cirugía limpia | 1,47% |
| C.limpia-contaminada | 0,00% |
| C. contaminada | 0,00% |
| C. sucia | 0,00% |
| Otras infecciones | 0,50% |
| Total | 6,44% |
| 12 Meses de estudio | |
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
LA INCIDENCIA GLOBAL DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL ha sido 10,40 % durante el año 2007
| INCIDENCIA GLOBAL | 2007 |
| Infección Respiratoria | 0,66% |
| Infección Urinaria | 4,87% |
| Bacteriemia/Septisemia | 1,11% |
| Infección quirúrgica | 3,98% |
| C. limpia | 3,45% |
| C.limpia-contaminada | 9,52% |
| C. contaminada | 0,00% |
| C. sucia | 7,69% |
| Otras infecciones | 0,88% |
| Total | 10,40% |
| 12 Meses de estudio | |
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
% ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS
| 2007 | |
| C. General | 82,75% |
| Urología | 91,44% |
| C. Cardiovascular | 94,44% |
| C. Vascular | 97,84% |
| Traumatología | 98,82% |
| Neurocirugía | 95,10% |
| Unidad del Raquis | 96,64% |
| C. Maxilofacial (1º semestre) | 90,90% |
| C. Plástica (1º semestre) | 85,16% |
| C. Torácica (1º semestre) | 97,06% |
ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO
| 2007 | |
| C.Torácica | 100,00% |
| Angiología y C. Vascular | 100,00% |
| Unidad del Raquis | 100,00% |
| C. Maxilofacial | 100,00% |
| Neurocirugía | 100,00% |
| C. Plástica | 97,36% |
| Traumatología | 97,36% |
| C. General | 95,52% |
| C. Cardiovascular | 89,28% |
| Urología | 83,00% |
| Otorrinolaringología | 72,72% |
| Oftalmología | 55,55% |
ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PROCESO
| 2007 | |
| Hernia inguinal | 98,00% |
| Cataratas | 69,00% |
| Prótesis de cadera | 100,00% |
ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PROCEDIMIENTO
| 2007 | |
| Cateterismo cardíaco | 100,00% |
PROGRAMAS DE CALIDAD DE ENFERMERÍA
| ÚLCERAS POR PRESIÓN | 2007 | |
| HOSPITALIZACIÓN | UMI | |
| Nº Pacientes de riesgo | 4241 | 1003 |
| % pacientes de riesgo con úlceras por presión | 0,92% | 6,48 |
| Nº Pacientes con más de 1 úlcera | 8 | 10 |
| Nº Úlceras | 48 | 75 |
| % pacientes con úlceras atendidos según protocolo | 100,00% | 100,00% |
| % úlceras que se curan | 10,42% | 5,33% |
| % úlceras que mejoran | 18,75% | 13,33% |
| % úlceras que no aumentan de grado | 66,66% | 54,67% |
| % úlceras que aumentan de grado | 4,17% | 26,67% |
| Hospitalización A | Hospitalización B | |
| RECEPCIÓN PACIENTES | ||
| Pulsera de identificación | 92% | 91% |
| REGISTROS EN Hª CLÍNICA (Global) | 97% | 95,00% |
| Valoración inicial | 97% | 95,00% |
| Gráfica | 100% | 100% |
| VÍAS VENOSAS | ||
| Apósito correcto | 63,00% | 99,00% |
| Tapones llaves tres pasos | 100% | 100,00% |
| Fecha de inserción de la vía | 98,00% | 99,00% |
| Programa de cambio | 61,00% | |
| SONDAJES VESICALES | ||
| Bolsa circuito cerrado | 100% | 100% |
| Fijación sonda | 25% | 15% |
| Fecha inserción | 99% | 100,00% |
| Programa de cambio | 90% | 73,00% |
| SONDAJES NASOGÁSTRICOS | ||
| Fecha inserción | 100% | 99% |
| Programa de cambio | 75% | 54,00% |
| NUTRICIÓN ENTERAL / PARENTERAL | ||
| Apósito de protección | 100% | |
| Registros | 100% | |
| OXIGENOTERAPIA | ||
| Mascarilla rotulada | 86% | |
| Filtros respiratorios rotulados | 88% | |
| Tubuladura respiratora rotulada | 88% | |
| CONTROL ADMINISTRACIÓN MEDICACIÓN | 70% | 100% |
| ACTUALIZACIÓN DE CUIDADOS | 81,00% | 86% |
| SEGUIMIENTO ENFERMERIA | ||
| Identificación enfermero/a | 96% | 94% |
| SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO | 2007 | |
| Nº Pacientes atendidos | 91 | |
| Media ingresos pacientes/mes | 8,2 | |
| Media pacientes visitados/día | 7,4 | |
| Decanulaciones definitivas | 50,50% | |
| Recanulaciones | 3,29% | |
| Altas hospitalarias | 71,00% | |
| Reingresos en UMI/REA | 14,20% | |
| Exitus | 10,90% | |
| Nº Pacientes atendidos ambulatoriamente | 97 | |
Actividades de Formación
| FORMACIÓN EN REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR: |
| Cursos de SVA a MIR (R1 y R2) . Cursos de reciclaje SVA a médicos y enfermería |
| FORMACIÓN EN CALIDAD: |
| Vías Clínicas (Servicio Cardiología, Urgencias) |
| EFQM /Gestión de procesos (Hospital) |
| Sistemas de Calidad (Urgencias) |
| Acreditación CAT (Sº de Transfusión) |
| Certificación ISO (2) (laboratorio de Hematología) |
