PROGRAMAS DE CALIDAD

1.- PROGRAMAS DE CALIDAD
1.1.- PROGRAMAS DE CALIDAD MÉDICA

COMISIONES CLÍNICAS (Objetivos bianuales)
	Nº reuniones	% Asistencias	% Cumplimiento Objetivos
Comisión Central de Garantía de Calidad	1	85%	100%
Comisión de Farmacia	5	82%	100%
Comisión de Mortalidad	7	69%	100%
Comisión de Infecciones	4	75%	100%
Comisión de Historias Clínicas	1	91,6%	50%
Comisión de Tejidos y Tumores	5	75%	100%
Comisión de Biblioteca	6	77%	100%
Comisión Enfermedad Tromboembólica	1	54,54%	50%
Comisión de Docencia	8	56%	100%
Comité Etico de Investigación y Ensayos Clínicos	9	61,90%	100%
Comité de Etica asistencial	9	58%	100%
Comité RCP	2	63,5%	70%
Comité de Transfusiones	4	57%	90%
Comisión de Gestión de Riesgos (nueva)	1	80%	60%
Media de Resultados	4,5	70,39

ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS

Psiquiatría

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Psicosis

Urología

Guía para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata

Medicina Interna

Guía para el paciente con Insuficiencia Cardiaca

Dermatología

Guía para el Melanoma

Medicina Intensiva

Guía para la Cirugía Cardiaca

Guía para el manejo de las complicaciones neuronales del paciente postoperado cardiaco,    indicaciones del catéter de Swan-Ganz

Guía para el Síndrome aórtico agudo

Guía para el Fallo cardiaco agudo

Guía para la anticoagulación en el postoperatorio de cirugía cardiaca

Guía para la Mediastinitis postquirúrgica

Guía para la Endocarditis infecciosa

Nefrología

Guía para la Hemodiálisis (Actualización)

Guía para la Diálisis peritoneal (Actualización)

Guía para el Transplante Renal (Actualización)

Anatomía Patológica

Protocolo de citología Cervico-vaginal

Protocolo de citología líquida

Protocolo del ganglio centinela para Melanoma

Protocolo de tallado y toma de muestras del S. Nervioso Central

SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER DE PULMÓN
Pacientes valorados	20
Pacientes Quirúrgicos
Demora media 1ª visita-inclusión L.E.Quirúrgica (días)	9,8
Demora media LEQ- Intervención Quirúrgica (días)	12,8
Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde 1ª visita	80%
Pacientes con estancia media ≤ 8 días	73%
Pacientes con complicación postquirúrgica	9%
Estancia media (días)	8,7

SEGUIMIENTO PROGRAMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA
Pacientes valoradas (2º Semestre)	118
Pacientes con patología maligna	118
Pacientes pendientes de estudios	5
Pacientes rechazan ser estudiadas	0
Pacientes Quirúrgicos	5
Demora media diagnóstico-IQ(días)	47,8
Intervención Quirúrgica ≤ 30 díasdesde diagnóstico	29%
Intervención Quirúrgica ≤ 45 días	63%
Intervención Quirúrgica > 45 días	38%
Pacientes con estancia media ≤ 6 días	80%
Pacientes derivados OM/RDT	17
Demora media diagnóstico - QMT (días)	27,86
Pacientes tratados con QMT en ≤ 30 díasdesde diagnóstico	68,75%
Pacientes derivados otro centro	0
Pacientes se niegan a recibir tratamiento	0
Estancia media (días)	4,1

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER COLORRECTAL
Nº Pacientes valorados (2º Semestre)	107
% Pacientes con adecuación de estancia ≤ 9 días	48,5
Pacientes Quirúrgicos
Intervención Quirúrgica ≤ 30 días	41,53%
Intervención Quirúrgica ≤ 45 días	61,53%
Intervención Quirúrgica > 45 días	35,38%
Estancia media (días)	11,57

ASISTENCIA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
Ingresos en hospitalización	87
Altas	71
Altas a domicilio	30
Altas a un Centro Concertado	16
Traslados a otros centros	4
Altas pero permanencia en el Hospital	21
Fallecimientos	11
Reingresos	6
Hemorragia digestiva	1
Broncoaspiración	1
Insuficiencia cardiaca	1
Secreciones	3
Decanulaciones	50
Cambio de cánula	33
Recanulaciones	1

VÍA CLÍNICA A.C.V. ISQUÉMICO
Pacientes incluidos	105 ( 60%)
Estancia media de pacientes incluidos en la vía de A.C.V. sin incidencias	7,2
Pacientes con estancia ≤ 8 días	63,1%
Pacientes con estancia > 8 días	36,9%
Complicaciones	11,9%
Exitus	5,95%
Pacientes con "Codigo Ictus activado"	31
Pacientes con fibrinolisis	48,38%
Pacientes con demora diagnóstico-TAC ≤ 45 min	80%
Estancias adicionales por complicaciones	77
Estancias evitables por demora exploraciones y traslado C. Concertado	62

PROGRAMA DE RECETA INFORMATIZADA
Pacientes con receta informatizada al alta
Medicina Interna	100%
Hospitalización a Domicilio	100%
Pacientes con receta informatizada
Unidad Trasplante Hematopoyético	100%

ESTUDIOS DE MORTALIDAD
Tasa de Mortalidad
Hospitalización	4,05%
Urgencias	0,29%
Tasa de Necropsias
Hospitalización	4,83%
Urgencias	2,3%
Concordancia Total	71,88%
Discordancia Tipo I	12,5%
Discordancia Tipo II	15,62%

ANÁLISIS DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL

Las actividades que desarrolla el Servicio de Medicina Preventiva relacionadas con la infección son:

1. Programa de Vigilancia y Control de las infecciones nosocomiales

2. Vigilancia de la infección quirúrgica por procedimiento según índices de riesgo NNIS

3. Elaboración y Análisis de indicadores de calidad relacionados con la infección: profilaxis antibiótica, preparación prequirúrgica, estancias, reingresos y reintervenciones

4. Vigilancia y Control de infecciones por gérmenes multirresistentes

5. Estudio y Control de los brotes epidémicos nosocomiales

6. Gestión y Formación en las precauciones de aislamiento

7. Vigilancia y Control de la bioseguridad ambiental hospitalaria

8. Programa de vacunación de los pacientes de riesgo
INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL GLOBAL

INCIDENCIA infección nosocomial hospitalaria (CMBD)

2,09%

INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR SERVICIO

Medicina Intensiva	34,04%
Unidad de Reanimación	16,06%

DISTRIBUCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
INCIDENCIA GLOBAL	2009
Cirugía de la mama (incluye C. Plástica)	1,42%
Herniorrafias	4,09%
Cirugía del colon	19,73%
Cirugía del recto	22,41%
Colecistectomías	9,13%
By-pass gástrico	4,44%

SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2009
Anastomosis vascular periférica	6,25%
Endarterectomía carotídea	0,00%
Reparaciones de aneurismas	0,00%
Otras intervenciones limpias	0,00%
GLOBAL	2,45%

SERVICIO DE UROLOGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2009
Prostatectomías	4,76%

SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2009
Cirugía cardiaca	8,92%

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2009
Prótesis de cadera	0,48%
Prótesis de rodilla	1,47%

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2009
Craneotomía	2,94%
Shunt ventricular	6,56%
GLOBAL	2,31%

UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA
	2009	NHCN [1]	ENVIN (2008)
INCIDENCIA GLOBAL (excluyendo la infección quirúrgica)	34,04%
Infección Respiratoria	19,68
Infección Urinaria	5,67
Bacteriemia/Septicemia	3,37
Infección Quirúrgica	6,17
Otras	5,32
DENSIDAD DE INCIDENCIA ASOCIADA A DISPOSITIVO
Infección respiratoria
UMI CARDIOLOGÍA	13,18
UMI RESPIRATORIO	6,39
UMI NEUROTRAUMA	14,15
UMI GLOBAL	11,35	2,9	14,95
Infección urinaria
UMI CARDIOLOGÍA	4,7
UMI RESPIRATORIO	1,97
UMI NEUROTRAUMA	6,03
UMI GLOBAL	4,4	3,4	4,76
Bacteriemia
UMI CARDIOLOGÍA	2,1
UMI RESPIRATORIO	0,59
UMI NEUROTRAUMA	1,32
UMI GLOBAL	1,3	2,1	4,89
UMI- CARDIOLOGÍA
Neumonía / Ventilación mecánica	12,61
I. Urinaria / Sonda vesical	4,5
Bacteriemia / Septicemia / Catéter central	2,25
Otras	3,15
UMI- RESPIRATORIO
Neumonía / Ventilación mecánica	14,45
I. Urinaria / Sonda vesical	1,73
Bacteriemia / Septicemia / Catéter central	2,89
Otras	4,04
UMI- NEUROCIRUGÍA
Neumonía / Ventilación mecánica	27,49
I. Urinaria / Sonda vesical	9
Bacteriemia / Septicemia / Catéter central	4,27
Otras	2,37

  

PROFILAXIS QUIRÚRGICA

% ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS
Cirugía General	95,41%
Urología	96,48%
Cirugía Cardiovascular	79,10%
Cirugía Vascular	90,23%
Traumatología	100,00%
Neurocirugía	96,77%

ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO POR SERVICIO
SERVICIO	2009
Cirugía Torácica	100%
Angiología y Cirugía Vascular	100%
Unidad del Raquis	100%
Cirugía Maxilofacial	100%
Neurocirugía	100%
Cirugía Plástica	97,91%
Traumatología	100%
Cirugía General	92,94%
Cirugía Cardiovascular	92,85%
Urología	94,33%
Otorrinolaringología	100%
Oftalmología	95,09%

ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PROCESO
PROCESO	2009
Hernia inguinal	94,21%
Cataratas	86,85%
Coxartrosis	100%

ANÁLISIS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO POR PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO	2009
Cateterismo cardiaco	100%

1.2.- PROGRAMAS DE CALIDAD DE ENFERMERÍA

ÚLCERAS POR PRESIÓN	2009
	Hospitalización		UMI
PACIENTES DE RIESGO	3.032		1.053
Pacientes de riesgo con úlceras por presión	3%		4%
Nº Úlceras	97		47
Pacientes con úlceras, atendidos según protocolo	100%		100%
Pacientes que incrementan riesgo	13,85%
Pacientes que disminuyen riesgo	43,63%
RECEPCIÓN PACIENTES
	Hospitalización
Pulsera de identificación	91,1%
REGISTROS EN Hª CLÍNICA (Global)	A	B
Valoración inicial	96%	97%
Gráfica	99%	99%
VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS
Apósito correcto	96%	100%
Tapones llaves tres pasos	100%	100%
Fecha de inserción de la vía	99%	99%
Programa de cambio	94%	90%	Unidad de Internamiento Breve
VÍAS VENOSAS CENTRALES			Valoración inicial (identificacion) 100%
Apósito correcto	-	100%	Administración medicación 100%
Tapones llaves tres pasos	100%	100%	Cuidados100%
Fecha de inserción de la vía	100%	100%	Seguimiento (identificación) 100%
			Valoración UPP 100%
SONDAJES VESICALES			Informe enfermería al alta 97%
Bolsa circuito cerrado	99%	100%
Fijación sonda	5%	39%
Fecha inserción	97%	99%
Programa de cambio	86%	98%
SONDAJES NASOGÁSTRICOS
Fijación de la sonda	100%	100%
Conectada a tapón	100%	100%
Fecha inserción	100%	100%
Programa de cambio	100%	87%
NUTRICIÓN ENTERAL / PARENTERAL
Apósito de protección	-	100%
Bomba	-	100%
Registros	-	100%
OXIGENOTERAPIA UNIDAD DE VENTILACIÓN
Mascarilla rotulada	-	100%
Filtros respiratorios rotulados	-	100%
Tubuladura respiratoria rotulada	-	100%
ACTUALIZACIÓN DE CUIDADOS	-	100%
SEGUIMIENTO ENFERMERÍA
Identificación enfermero/a	95	93