COMISIONES CLÍNICAS

COMISIONES CLÍNICAS (Objetivos bianuales)	Nº reuniones	% Asistencias	% Cumplimiento Objetivos
Comisión Central de Garantía de Calidad	2	76%	50%
Comisión de Farmacia	6	72%	100%
Comisión de Mortalidad	4	92%	90%
Comisión de Infecciones	5	70%	85%
Comisión de Historias Clínicas	5	63%	NP
Comisión de Tejidos y Tumores	2	60%	100%
Comisión de Biblioteca	2	53%	100%
Comisión Enfermedad Tromboembólica	4	75%	80%
Comisión de Docencia	8	66%	100%
Comité Etico de Investigación y Ensayos Clínicos	10	60%	100%
Comité de Etica asistencial	10	72%	82%
Comité RCP	5	71%	70%
Comité de Transfusiones	4	60%	100%
Comisión de Gestión de Riesgos (nueva)	9	88%	100%

ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS

ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS 2009	ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS 2010
Psiquiatría	Cardiología
Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Psicosis	Guías del Sdr. Coronario Agudo
Urología	Guía de rehabilitación cardiaca
Guía para el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Próstata	Neurología
Medicina Interna	Guía de cefaleas
Guía para el paciente con Insuficiencia Cardiaca	Guía de vétigo
Dermatología	Guía de demencias
Guía para el Melanoma	Cirugía Plástica
Medicina Intensiva	Procedimiento reconstrucción mamaria
Guía para la Cirugía Cardiaca	Anestesiología y Reanimación
Guía manejo complicaciones neuronales paciente postoperado cardiaco,	Protocolo de valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II (Proc. Programados)
indicaciones del catéter de Swan-Ganz	Multidisciplinar
Guía para el Síndrome aórtico agudo	Guía de manejo de antiagregantes plaquetarios en entorno perioperatorio/proc. Invasivos
Guía para el Fallo cardiaco agudo	Guía de uso de componentes sanguíneos
Guía para la anticoagulación en el postoperatorio de cirugía cardiaca	Laboratorio Análisis Clínicos
Guía para la Mediastinitis postquirúrgica	Test de muestreo venoso suprarenal. Condiciones preanalíticas
Guía para la Endocarditis infecciosa	Laboratorio Point of care. Determinación glucosa a cabecera paciente
Nefrología	Recepción, gestión y almacenamiento de muestras biológicas (Sección proteinas)
Guía para la Hemodiálisis (Actualización)	Utilización marcadores tumorales séricos en práctica clínica
Guía para la Diálisis peritoneal (Actualización)	Sistema de gestión automatizada de muestras (TEL)
Guía para el Transplante Renal (Actualización)	Realización Hb A1c (TEL)
Anatomía Patológica
Protocolo de citología Cervico-vaginal
Protocolo de citología líquida
Protocolo del ganglio centinela para Melanoma
Protocolo de tallado y toma de muestras del S. Nervioso Central

SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER DE PULMÓN
Pacientes valorados ( 2º semestre 2010)	50
% Pacientes Quirúrgicos	56,00%
Demora media 1ª visita-Broncoscopia (días)	8,0
Demora media LEQ- Intervención Quirúrgica (días)	26
Demora media Diagnóstico - Intervención Quirúrgica (días)	36
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico	43%
Demora media Diagnóstico - QMT	24
% Pacientes tratados con QMT en ≤ 30 días desde diagnóstico	68%
Demora media Diagnóstico - Tratamiento (días)	33
% Pacientes tratados en ≤ 30 días desde diagnóstico	55%
% Pacientes con estancia media ≤ 8 días	86%
Estancia media (días)	6

SEGUIMIENTO PROGRAMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA
Pacientes valoradas 2010	155
Pacientes con resultado biopsia (trucut) concluyente	95,88%
% Pacientes con resulatdo biopsia < 15 días	100%
Pacientes Quirúrgicos	131
Demora media diagnóstico-IQ (días)	45,0
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico	22%
% Pacientes con estancia ≤ 6 días	87%
Pacientes tratados con QMT	24
Demora media diagnóstico - QMT (días)	34,00
% Pacientes tratados con QMT en ≤ 30 días desde diagnóstico	40,00%
Estancia media (días)	4,4

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER COLORRECTAL
Nº Pacientes valorados 2010	199
% Pacientes con resultado biopsia < 15 días	100%
Pacientes Quirúrgicos	103
Demora media diagnóstico-IQ (días)	44
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico	40%
% Pacientes con estancia ≤ 9 días	22,8%
Pacientes tratados con QMT/RDT	29
% Pacientes tratados con QMT en ≤ 30 días desde diagnóstico	52%
% Pacientes con ca recto con neoady. RDT en ≤ 30 días desde diagnóstico	25%
Estancia media (días)	17

ASISTENCIA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
Pacientes ambulatorios	89
Ingresos en hospitalización	104
Altas	77
Altas a domicilio	40
Altas a un Centro Concertado	17
Traslados a otros centros	9
Altas pero permanencia en el Hospital	11
Fallecimientos	9
Reingresos	18
Decanulaciones	54
Recanulaciones	31

VÍA CLÍNICA A.C.V. ISQUÉMICO
Pacientes incluidos 35%	145
Estancia media de pacientes incluidos en la vía de A.C.V. sin incidencias	7,3
Pacientes con estancia ≤ 8 días	80,5%
Pacientes con estancia > 8 días	19,5%
Complicaciones	7,5%
Exitus	4,80%
Pacientes con "Codigo Ictus activado"	95
Pacientes con fibrinolisis	61,00%
Pacientes con demora diagnóstico-TAC ≤ 45 min	60%
Estancias adicionales por complicaciones	98
Estancias evitables por demora exploraciones y traslado C. Concertado	8 - 229

PROGRAMA DE RECETA INFORMATIZADA
Pacientes con receta informatizada al alta
Medicina Interna	100%
Hospitalización a Domicilio	100%
Pacientes con receta informatizada
Unidad Trasplante Hematopoyético	100%

ESTUDIOS DE MORTALIDAD (1)
Tasa de Mortalidad
Hospitalización	4,05%
Urgencias	0,27%
Tasa de Necropsias
Hospitalización	4,44%
Urgencias	0,42%
Concordancia Total	73,30%
Discordancia Tipo I	23,3%
Discordancia Tipo II	3,30%
(1) Sin éxitus ni ingresos de uda. Cuidados Paliativos

ANÁLISIS DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL

Las actividades que desarrolla el Servicio de Medicina Preventiva relacionadas con la infección son:

1. Programa de Vigilancia y Control de las infecciones nosocomiales

2. Vigilancia de la infección quirúrgica por procedimiento según índices de riesgo NNIS

3. Elaboración y Análisis de indicadores de calidad relacionados con la infección: profilaxis antibiótica, preparación prequirúrgica, estancias, reingresos y reintervenciones

4. Vigilancia y Control de infecciones por gérmenes multirresistentes

5. Estudio y Control de los brotes epidémicos nosocomiales

6. Gestión y Formación en las precauciones de aislamiento

7. Vigilancia y Control de la bioseguridad ambiental hospitalaria

8. Programa de vacunación de los pacientes de riesgo

INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL GLOBAL
INCIDENCIA infección nosocomial hospitalaria (CMBD)	1,78%

INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR SERVICIO
Medicina Intensiva	30,91%
Unidad de Reanimación	5,88%

DISTRIBUCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
INCIDENCIA GLOBAL	2010
Cirugía de la mama (incluye C. Plástica)	0,00%
Cirugía del intestino delgado	12,07%
Cirugía del colon	14,85%
Cirugía del recto	20,97%
Colecistectomías	5,21%
Cirugía gástrica	10,71%

SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010
Anastomosis vascular periférica	9,52%
Endarterectomía carotídea	0,00%
Reparaciones de aneurismas	0,00%
Otras intervenciones limpias	3,64%
GLOBAL	4,60%

SERVICIO DE UROLOGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010
Prostatectomías	4,00%

SERVICIO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010
Cirugía cardiaca	10,43%

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010
Prótesis de cadera	0,00%
Prótesis de rodilla	0,84%

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010
Craneotomía	4,27%
Shunt ventricular	5,97%
GLOBAL	3,38%

UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA	2009	2010	ENVIN (2008)
INCIDENCIA GLOBAL (excluyendo la infección quirúrgica)
Infección Respiratoria	19,68	18,8	14,95
Infección Urinaria	5,67	3,1	4,76
Bacteriemia/Septicemia	3,37	5,7	4,89
Tasa de Bacteriemia por mil días de CVC	1,52	1,51
Catéter/día
Infección Quirúrgica	6,17	6,64
Otras	5,32	3,31

PROFILAXIS QUIRÚRGICA

% ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS
Cirugía General	99,09%
Urología	96,92%
Cirugía Cardiovascular	80,95%
Cirugía Vascular	100,00%
Traumatología	99,20%
Neurocirugía	98,05%

CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO POR SERVICIO

POR SERVICIO	2010
Cirugía Torácica	100%
Angiología y Cirugía Vascular	100%
Unidad del Raquis	100%
Cirugía Maxilofacial	100%
Neurocirugía	99%
Cirugía Plástica	100,00%
Traumatología	100%
Cirugía General	93,00%
Cirugía Cardiovascular	93,00%
Urología	94,00%
Otorrinolaringología	100%
Oftalmología	96,00%
POR PROCESO	2010
Hernia inguinal	96,00%
Cataratas	90,00%
Coxartrosis	100%
POR PROCEDIMIENTO	2010
Cateterismo cardiaco	100%

ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN URGENCIAS

	2010
% Pac. en SFT por Farmacéutico especialista/Total pac. en observ.	72
% Pac. con PRM/Total pac.en Seguimiento Farmacoterapéutico	22
Tasa PRM detectados y resueltos tras Seguimiento Farmacoterapéutico /100 pac. en SFT	34
Tasa PRM detectados y resueltos tras Seguimiento Farmacoterapéutico /Total pac. con PRM	1,5
% Pac. con registro en Programa de Farmacovigilancia/Total pac. con ingreso por RAM	12
PRM: Problemas relacionados con medicamentos SFT: Seguimiento Farmacoterapéutico RAM: Reacciones Adversas a medicamentos