COMISIONES CLÍNICAS (Objetivos bianuales)	Nº Reuniones	% Asistencias	% Cumplimiento Objetivos
Comisión Central de Garantía de Calidad	2	80%	90%
Comisión de Farmacia	5	60%	100%
Comisión de Mortalidad	3	94%	100%
Comisión de Infecciones	3	69%	100%
Comisión de Historias Clínicas	4	75%	100%
Comisión de Tejidos y Tumores	3	79%	100%
Comisión de Biblioteca	4	66%	90%
Comisión Enfermedad Tromboembólica	5	72%	100%
Comisión de Docencia	7	62%	100%
Comité Ético de Investigación y Ensayos Clínicos	11	74%	100%
Comité de Ética asistencial	6	67%	100%
Comité RCP	7	68%	80%
Comité de Transfusiones	4	83%	100%
Comisión de Gestión de Riesgos (nueva)	4	54%	90%
Media de Resultados	6	72%	96%

 

ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS 2010	ELABORACIÓN GUÍAS CLÍNICAS 2011
Cardiología	Cardiología
Guías del Síndrome Coronario Agudo	Unidad funcional de Insuficiencia Cardiaca
Guía de rehabilitación cardiaca	Medicina Interna
Neurología	Manejo integral del paciente con Insuficiencia Cardiaca
Guía de cefaleas	Rehabilitación
Guía de vértigo	Rehabilitación en la Insuficiencia Cardiaca
Guía de demencias	Hospitalización a domicilio (HADO)
Cirugía Plástica	La insuficiencia Cardiaca en hospitalización a domicilio
Procedimiento reconstrucción mamaria	Comisión ETEV (Multidisciplionar)
Anestesiología y Reanimación	Protocolo para el manejo del sangrado traumático o espontáneo en pacientes en tratamiento con AVK con o sin INR supraterapeutico
Protocolo de valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II (Proc. Programados)	Protocolo para la reversión del INR supra-terapéutico en pacientes en tratamiento con antivitamina K (AVK)
Multidisciplinar	Protocolo para el manejo de pacientes en tratamiento con antivitamina K (AVK) que precisan cirugía electiva o urgente u otros procedimientos invasivos
Guía de manejo de antiagregantes plaquetarios en entorno perioperatorio/proc. Invasivos	Comité de Transfusiones (Multidisciplinar)
Guía de uso de componentes sanguíneos	Hemorragia crítica
Laboratorio Análisis Clínicos	Procedimiento de optimización hemoglobina en cirugía ortopédica
Test de muestreo venoso suprarenal. Condiciones preanalíticas	Guía de uso de componentes sanguíneos( Revisión 2011)
Laboratorio Point of care. Determinación glucosa a cabecera paciente	Grupo de Trabajo ACV (Multidisciplionar)
Recepción, gestión y almacenamiento de muestras biológicas (Sección proteinas)	Hemorragia subaracnoidea espontánea
Utilización marcadores tumorales séricos en práctica clínica	Guía de actuación clínica en la hemorragia intracerebral
Sistema de gestión automatizada de muestras (TEL)	Procedimiento diagnóstico y terapéutico en el infarto maligno de la arteria cerebral media
Realización Hb A1c (TEL)	Psiquiatría
	Procedimiento de Terapia Electroconvulsiva (TEC)

 

SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER DE PULMÓN	2º semestre 2010	2011
Pacientes valorados	204	188
% Pacientes Quirúrgicos	56,00%	37,25%
Demora media 1ª visita-Broncoscopia (días)	8,0	6,0
Valoración por Comité cáncer de pulmón	100%	100%
Demora media TAC desde solicitud	…	7
% TAC realizados ≤ 15 días	…	93%
Demora media LEQ- Intervención Quirúrgica (días)	26	18
Demora media Diagnóstico - Intervención Quirúrgica (días)	36	32
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico	43%	67%
Demora media Diagnóstico - Tratamiento (días)	33	16
% Pacientes tratados en ≤ 30 días desde diagnóstico	55%	86%
% Pacientes con estancia media ≤ 8 días	86%	87%
Estancia media (días)	6	6

 

SEGUIMIENTO PROGRAMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA	2010	2011
Pacientes valorados	155	205
Pacientes con resultado biopsia (trucut) concluyente	95,88%	96,00%
% Pacientes con resulatdo biopsia < 15 días	100%	100%
Pacientes Quirúrgicos	131	149
Demora media diagnóstico-IQ (días)	45,0	27,0
% Pacientes en LE- IQ ≤ 15 días	…	45%
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico	22%	71%
% Reintervenciones	…	27%
% Pacientes con estancia ≤ 6 días	87%	86%
Pacientes tratados con QMT	24	19
Demora media diagnóstico - QMT (días)	34,00	38,00
% Pacientes tratados con QMT en ≤ 30 días desde diagnóstico	40,00%	26,31%
Estancia media (días)	4,4	4

 

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER COLON	2010	2011
Nº Pacientes valorados		150
% Pacientes con resulatdo biopsia < 15 días	Datos conjuntos	100%
% TAC realizados ≤ 15 días		83%
% RMN realizados ≤ 15 días		99%
Pacientes Quirúrgicos		116
% Pacientes con demora ≤ 15 días en LEQ		32,70%
Demora media diagnóstico-IQ (días)		40
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico		35%
Estancia media (días)		11

 

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CÁNCER RECTO	2010	2011
Nº Pacientes valorados		59
% Pacientes con resulatdo biopsia < 15 días	Datos conjuntos	100%
% TAC realizados ≤ 15 días		93%
% RMN realizados ≤ 15 días		84%
Pacientes Quirúrgicos		23
% Pacientes con demora ≤ 15 días en LEQ		18,00%
Demora media diagnóstico-IQ (días)		45
% Pacientes intervenidos en ≤ 30 días desde diagnóstico		40%
Estancia media (días)		12

 

ASISTENCIA AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO	2010	2011
Pacientes ambulatorios	89	66
Ingresos en hospitalización	104	92
Altas	77	65
Altas a domicilio	40	27
Altas a un Centro Concertado	17	12
Traslados a otros centros	9	6
Altas pero permanencia en el Hospital	11	20
Fallecimientos	9	11
Reingresos	18	13
Decanulaciones	54	48
Recanulaciones	31	3

 

VÍA CLÍNICA ACV ISQUÉMICO	2010	2011
Pacientes incluidos (muestra 67%)	145	244
Estancia media de pacientes incluidos en la vía de ACV sin incidencias	7,3	8,0
Estancia media de pacientes con complicaciones	…	12
Estancia media pacientes con traslado a centro concertado	…	17
Estancia media global	…	9
Complicaciones	7,5%	20,9%
Éxitus	4,80%	8,20%
Demora media estudios RMN	…	12,5
Demora media estudios arteriografía	…	11
Pacientes con "Código Ictus"	95	113
Pacientes con fibrinolisis	61,00%	60,17%
Pacientes con demora diagnóstico-TAC ≤ 45 min	60%	85%

 

PROGRAMA DE RECETA INFORMATIZADA	2010	2011
Pacientes con receta informatizada al alta
Medicina Interna	100%	100%
Hospitalización Domiciliaria	100%	100%
Pacientes con receta informatizada
Unidad Trasplante Hematopoyético	100%	100%

 

ESTUDIOS DE MORTALIDAD	2010	2011
Tasa de Mortalidad
Hospitalización	4,05%	4,41%
Urgencias	0,27%	0,32%
Tasa de Necropsias
Hospitalización	4,44%	3,29%
Urgencias	0,42%	1,40%
Concordancia Total	73,30%	78,57%
Discordancia Tipo I	23,3%	14,3%
Discordancia Tipo II	3,30%	7,14%

 

ANÁLISIS DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL

Las actividades que desarrolla el Servicio de Medicina Preventiva relacionadas con la infección son:

1. Programa de Vigilancia y Control de las infecciones nosocomiales

2. Vigilancia de la infección quirúrgica por procedimiento según índices de riesgo NNIS

3. Elaboración y Análisis de indicadores de calidad relacionados con la infección: profilaxis antibiótica y preparación prequirúrgica.

4. Vigilancia y Control de infecciones por gérmenes multirresistentes

5. Estudio y Control de los brotes epidémicos nosocomiales

6. Gestión y Formación en las precauciones de aislamiento

7. Vigilancia y Control de la bioseguridad ambiental hospitalaria

8. Programa de vacunación de los pacientes de riesgo

9. Programa higiene de manos

 

INCIDENCIA ACUMULADA DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL GLOBAL	2010	2011
INCIDENCIA infección nosocomial hospitalaria (CMBD)	1,78%	1,89%
PREVALENCIA	5,81%	5,30%

 

DISTRIBUCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

MEDICINA INTENSIVA	2010	2011	REFERENCIA ENVIN 2010
Global	30,91%	39,05%
- Infección respiratoria	18,80%	21,45%	11,44%
* Neumonía asociada a ventilación mécanica (VM) x 1000 días de          (VM)		11,06
- Infección urinaria	3,10%	6,43%	4,28%
* Infección urinaria asociada a sonda vesical (SV) x 1000 días de          (SV)		2,4
- Bacteriemia / Septicemia	5,70%	11,26%	3,96%
* Bacteriemeía / Septicemia asociada a catéter venoso central (CVC)          x 1000 días de (CVC)		1,3
- Infección quirúrgica	6,64%	0,27%
- Otras infecciones	3,31%	1,61%

 

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL	2010	2011	REFERENCIA INCLIMECC
Cirugía del colon	14,85%	20,75%	16,25
Cirugía de recto	20,97%	16,67%	17,7

 

SERVICIO DE CARDIOVASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010	2011	REFERENCIA INCLIMECC
Global	10,43	10,86	4
Cirugía cardiaca (Prótesis)		9,89	5,27
By-Pass Ao-Co (incisión tórax y pierna)		4,41	7,2
By-Pass Ao-Co (incisión tórax)		8,11%	2,72

 

SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010	2011	REFERENCIA INCLIMECC
Prótesis de cadera	0,00%	0,83%	3,71
Prótesis de rodilla	0,84%	0,82%	2,19

SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010	2011	REFERENCIA INCLIMECC
Global	3,38%	4,32%	4,19%
Shunt ventricular	5,97%	4,55%	3,40%
Craneotomía	4,27%	6,00%	3,06%

SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR
INCIDENCIA POR PROCEDIMIENTO	2010	2011
Anastomosis vascular periférica	9,52%	4,55%
Endarterectomía carotídea	0,00%	0,00%
Otras intervenciones limpias	3,64%	0,00%

PROFILAXIS QUIRÚRGICA
% ADECUACIÓN DE LA PROFILAXIS	2010	2011
Cirugía General	99,09%	81,89%
Urología	96,92%	…
Cirugía Cardiovascular	80,95%	79,12%
Cirugía Vascular	100,00%	100,00%
Traumatología	99,20%	99,18%
Neurocirugía	98,05%	98,50%

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO QUIRÚRGICO POR SERVICIO
POR SERVICIO	2010	2011
Cirugía Torácica	100%	100%
Angiología y Cirugía Vascular	100%	100%
Unidad del Raquis	100%	100%
Cirugía Maxilofacial	100%	100%
Neurocirugía	99%	100%
Cirugía Plástica	100%	100%
Traumatología	100%	100%
Cirugía General	93%	96%
Cirugía Cardiovascular	90%	100%
Urología	94%	100%
Otorrinolaringología	100%	100%
Oftalmología	96%	96%
POR PROCEDIMIENTO	2010	2011
Cateterismo cardiaco	100%	100%

 

ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN URGENCIAS	2010	2011
Optimización de tratamientos farmacoterapéuticos	2163	2778
Efectos Adversos detectados y comunicados	130	132
Errores de medicación detectados	56	84